Dr.Kaan AYDOS

Azospermili yada oligozoospermili erkeklerde, Y kromozomunun AZFa, AZFb, AZFc bölgelerinin delesyonlarını saptamak amacıyla tetkik edilmeleri, tanısal amaçlı testis biyopsisi, cryo-TESE ve TESE/ICSI uygulamalrı arasında seçim yapmamız bakımından son derece faydalıdır. Y-delesyonlarının teşhis edilmesi sadece spermatogenezdeki bozukluğun etyolojisini tanımlamakla kalmaz, aynı zamanda infertil erkeğin ve doğacak erkek çocuğun uygun klinik takibi için de değerli bilgiler verir.

Son yıllarda erkek faktörü infertilite olgularının tedavisinde önemli teknik ilerlemeler kaydedilmiştir. Alınan neticeler göstermiştir ki obstrüktif ya da non-obstrüktif azoospermi veya oligozoospermi olgularının her çeşidi tedavi edilebilmektedir. Ne yazık ki, çoğu kez hastalar araştırılmadan direkt üremeye yardımcı tekniklere, özellikle ICSI'ye alınmakta, tanısal amaçlı testler yapılmamaktadır. TESE yönteminin invaziv bir girişim olması ve bazı olası yan etkileri dikkate alındığında, ayrıca non-obstrüktif azoospermi olgularında genel olarak sperm elde etme oranlarının da %50 civarında olduğu düşünülürse, erkeğin klinik muayenesinin yanısıra temel araştırma testlerinin de yapılmasının, daha kanıta dayalı tedavi olanağı vereceği mutlaktır.

Y-kromozom mikrodelesyonları spermatogenetik yetmezlik olgularının önemli bir nedenidir. Y- mikrodelesyonlarının sıklığı idiyopatik azoospermi olgularında %15-20, şiddetli idiyopatik oligozoospermi olgularında ise %7-10 olarak bulunmuştur. Y-kromozomunun uzun kolu (Yq) üzerinde, rekürren mikrodelesyonların görüldüğü birbirinden ayrı 3 bölge tanımlanmıştır: Azoospermia Factor (AZF) AZFa, AZFb, ve AZFc. AZFa Sertoli cell only sendromundan, AZFb maturasyın arrestinden, AZFc ise değişik derecede oligo- azoospermi'den sorumludur. Her ne kadar, genotip/fenotip arasında kesin bir ilişki kurulamamış olsa da, çoğu çalışmalar bu görüşü desteklemektedir.

TESE yapılacak olgularda daha önceden Y kromozomundaki delesyona uğramış bölgenin tespit edilmesinin, TESE sırasında hücre bulma şansını tahmin etmede prognostik öneme sahip olduğu ortaya konmuştur. AZFc bölgesini de içine alan kombine delesyonlarda (AZFb+c, AZFa+b+c) testiküler spermatozoaların total yokluğu söz konusudur. AZFb delesyonlarının prognozu ise oldukça kötüdür. Tek başına AZFc delesyonlarında ise %50 olguda matür spermatozoa bulunmaktadır.

Çoğu merkezde Y-kromozom delesyonu için tetkik ya yapılmamaktadır ya da klinik önemi tam anlamıyla bilinmemektedir. Örneğin bir hastanın muayene bulguları, hormon sonuçları ve karyotip analizleri normal bulunmasına rağmen, toplam 24 adet bilateral testis biyopsisi alınmış ve spermatozoa bulunamamıştır. Bu hastanın biyopsisinin patolojik tetkiki ise evre I spermatosit arresti gelmiştir. Y-kromozom analizi yapıldığında ise AZFb bölgesinde de-novo delesyon saptanmıştır. Bu olgudan hareketle non-obstrüktif azoospermi bulunan infertil erkeklerin araştırılmasında değişik yorumlar yapılabilir. TESE ile matür spermatozoa elde etme oranının sadece %50 olduğu bilindiğine göre acaba bu olgularda kadının mutlaka folliküler stimülasyonunun yapılması gereklimidir. Oysa azoospermik erkeklerde cryo-TESE iyi bir alternatif olup kadının gereksiz yere hormonal stimülasyonuna gerek bırakmamaktadır. Bununla birlikte cryo-TESE de invazivitesi olan bir müdahaledir çünkü multipl biyopsilerin alınmasını gerektirir.

Bütün bunlar göstermektedir ki gerek cryo_TESE gerekse TESE/ICSI öncesinde erkeğin durumunu net olarak ortaya koyabilecek tanısal testlere büyük ihtiyaç vardır. Az sayıda çalışma, TESE/ICSI öncesi kullanılabilecek tanısal testler bildirmişlerdir. Bunlardan biri Silber'in tanımladığı testis biyopsisinin kantitatif değerlendirimidir. Buna göre biyopsilerde matür spermatid görülme oranları daha sonra yapılacak TESE sırasında matür spermatozoa bulma şansını yüksek oranda tahmin ettirebilmektedir.

AZFb'yi de içeren Y-kromozom araştırması da tanısal amaçlı potansiyel bir test olarak bildirilmektedir. AZFb delesyonu gelen olgularda mayoz sırasında veya daha öncesinde spermatogenezde arrest gelişmektedir. Ancak AZFb delesyonlarının da farklı subtipleri bulunmaktadır. Bütün AZFb bölgesini kaplayan komplet delesyonlarında spermatosit veya spermatid seviyesinde arrest oluşmaktadır. Komplet AZFb delesyonu + AZFa ve/veya AZFc delesyonları ise Sertoli cell only sendromu ya da spermatogenetik arrest ile birliktedir. Oysa yalnızca o bölgenin bir parçasının silindiği parsiyel AZFb delesyonlarında, oligozoospermiyi de içeren daha heterojen sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Ama bu atipik delesyonların Southern blotting yöntemiyle ispatlanması yapılmadan kesin karar vermek doğru olmaz. Bazı mikrodelesyonların ilgisiz polimorfizim de göstermeleri mümkündür.

Genel olarak inanılmaktadırki, cryo-TESE yada TESE/ICSI adayı olan azoospermik erkeklerin en doğru takipleri, proksimal ve distal AZFb bölgelerini de içine alacak şekilde Yq mikrodelesyonlarının incelenmesi ile olmalıdır. Y kromozom delesyonlarının pozisyonu ve genişliği konusundaki bilgilerimizin artması, komplet veya parsiyal AZFb delesyonlarının tanınabilmesi için son derece önemlidir. Komplet AZFb delesyonlarında matür spermatozoa bulmak olanaksız gibidir. Her ne kadar tanısal amaçlı biyopsilerde veya TESE sırasında bulunan yuvarlak spermatidler ICSI amaçlı kullanılabilirlerse de (ROSI), zaten ancak bazı merkezlerde başarıyla uygulanabilen bu tekniğin başarı sonuçları oldukça düşüktür. O nedenle, komplet AZFb delesyonu saptanan olguların daha invaziv cryo_TESE uygulaması yerine tanısal amaçlı biyopsiye alınmaları daha uygun olacaktır. Eğer biyopsi sonucu spermatosit arresti gelirse, hastaya cryo-TESE yada TESE/ICSI tavsiye edilmemelidir.

AZFa ve AZFc delesyonlarında da azoospermi bulunabilir. AZFa delesyonları çok nadir olup, Sertoli cell only sendromu tip I ile birlikte görülür.

AZFc bölgesi delesyonlarının durumu ise biraz farklıdır. AZFc delesyonları genellikle hipospermatogenez ya da Sertoli cell only sendromu tip II'ye eşlik eder. Sertoli cell only sendromu tip II'de multipl biyopsiler alındığında normal spermatogenez gösteren izole adacıkların bulunabileceği bilinmektedir. Bu nedenle, AZFc delesyonlu olgularda cryo-TESE (TESE/ICSI değil!) uygulanması daha doğru olur.

Oligozoospermi olgularında Y-kromozom delesyonu için tarama yapmak ilk olarak düşünülecek bir test değildir. Ama yine de klinik öneme sahiptir. Parsiyel AZFb ve komplet AZFc delesyonlarında oligozoospermi gelişebilir. Y-kromozom delesyonu bulunması spermatozoanın fertilizasyon potansiyelini engelemez. Bununla birlikte, AZFc delesyonu bulunan bazı erkeklerde aylar geçtikce sperm sayısında düşme meydana gelebileceği de gösterilmiştir. Bu grup erkeklerde zamanla ortaya çıkabilecek kalitatif ve kantitatif sperm yapımına ait bozuklukları zamanında teşhis etmek amacıyla, takip protokollerinin oluşturulması önemle gerekmektedir. Bunlarda spermatozoaların dondurularak saklanması, TESE/ICSI gibi invaziv bir yöntemden hastayı koruyacaktır.

Azoospermi veya oligozoospermi bulunan bir hastadan IVF veya ICSI yapılarak doğan erkek çocukların durumunun değerlendirilmesinde, bunların Y-kromozomlarının durumunun bilinmesi çok önemlidir. Mademki AZFc delesyonlarında zamanla sperm yapımı bozulmaktadır, o halde bu çocukların erken puberte döneminde semenlerinin dondurularak saklanması tavsiye edilebilir. Ayrıca, bir genetik patolojinin saptanmış olması ileride yapılabilecek medikal veya cerrahi tedaviler bakımından da gereksiz girişimleri önleyecektir.

Özet olarak, Y-kromozom mikrodelesyonları bakımından hastanın taranması sadece spermatogenezdeki bozukluğun etyolojisini tanımlamakla kalmaz, aynı zamanda infertil erkeğin ve doğacak erkek çocuğun uygun klinik takibi için de değerli bilgiler verir.

Krausz C, et al: Prognostic value of Y deletion analysis. Hum Reprod 2000: 15: 1431-4'den özetlenmiştir.