Kaan AYDOS

Epididimlerde tıkanıklık; vazektomiye bağlı olabileceği gibi, seminal kanalların konjenital yokluğu ya da hipoplazisi, enfeksiyon, cerrahi travma ya da idiyopatik etyolojide olabilir. İnfertilite nedeniyle incelenen erkeklerin yaklaşık %3-6'sında epididim seviyesinde bir obstrüksiyon bulunmaktadır. Tanı sıklıkla anamnezde enfeksiyon hikayesinden ya da fizik muayene sırasında epididim üzerinde nodüler sertliklerin palpe edilmesiyle konulur. Kesin tanı, skrotal eksplorasyon sırasında konulur.

Testislerinde normal spermatogenezin devam ettiği azoospermik erkeklerde, vazal aspirasyonda ya da skrotal eksplorasyon yapılırken vazotomi sırasında vaz deferensler içerisinde sperm görülemiyorsa epididimlerde bir obstrüksiyondan şüphelenilerek vazoepididimostomiye karar verilir. Benzer şekilde, vazektomi sonrası yeniden rekonstrüktif anastomoz yapılırken eğer testis tarafında vazdan sperm içeren sıvı gelmiyorsa yine vazoepididmostomi yapılır. Enteresan olarak, vazektomi sonrası vazovazostomi yapılacak erkeklerde, vaz kesildiği zaman testis tarafından sıvı ya da sperm gelmese bile vazovazostomi yapılan olguların %80'inde ejakulatlarında sperm çıkmaya başladığı gözlemlenmiştir (Sharlip 1996).

Vazoepididmostomi yapılırken testislerde aktif spermatogenezin varlığından, vaz deferensin açık olduğundan ve epididmlerde bir tıkanıklık bulunduğundan emin olunmalıdır. Epididimde bir tıkanıklık olduğu her zaman anamnezden anlaşılmayabilir veya muayene sırasında vaz deferes agenezi ya da epididimlerde sertlik de hissedilmeyebilir. Ancak eksplorasyon sırasında epididmde ya da tunikasında skar dokusu anlaşılabilir. Buda genellikle önceden geçirilmiş inflamasyonlara bağlıdır.

Operasyon genel anestezi veya epidural/spinal anestezi altında yapılmalıdır. Uzun süren olgularda lokal infiltrasyon anestezisinin etki süresi her zaman yeterli olmayabilir.

Operasyonun başlangıcında testislerde spermatogenezin normal olduğundan emin olmak için küçük bir parça biyopsi alınarak lam üzerinde taze sürtme preparatı incelenebilir veya frozeen section yapılarak spermatogenez gösterilebilir. Ayrıca fikse edilmek üzere bir parça da uygun solüsyona aktarılır. Eğer vazoepididmostomi yapılmayıp sadece biyopsi alınması planlanmış ise, artık vazların açık olup olmadığı kontrol edilmez, çünkü bu işlem için vazın kesilmesi gerekir ve travmatize olan vazda ileride anastomoz yapılırken güçlükle karşılaşılabilinir. Vazın açıklığı 30g iğne ile lümenine girilerek kontrol edilir. Bu sırada 10-15 ml salin enjekte edilir. Zorlanmadan infüzyon gerçekleşiyorsa vazın açık olduğu anlaşılır. Bu sırada %50 dilüe 5-8 ml kontrast madde de enjekte edilerek rontgen filmleri çekilebilir ve vazın açık olduğu gözle görülebilir.

Vaz açıksa, artık anastomoz hazırlıklarına başlanılabilir. Vaz, epididimden itibaren ileri doğru mümkün olduğunca serbestleştirilerek anastomoz sırasında gerilme olması önlenmelidir. Epididimin de kuyruk ve mümkünse orta bölümleri yeteri kadar serbestleştirilmeye çalışılmalıdır. Vaz çekilerek epididimin lateral yüzüne doğru yaklaştırılır. Daha sonra epididim kuyruğuna yakın lokalizasyondan ama tıkanıklığın distalinden vaz transvers planda kesilir. Testis tarafında kalan ucu 6-0 naylon sütür ile bağlanır. Diğer ucu ise açık bırakılır ama damarları bağlanılır. Vazın kesik ucundan bir 6-0 naylon sütür geçirilerek, epididme yaklaştırılmasında kolay manipülasyon olanağı sağlanılır. Anastomozun sağlam olması, vaz ve epididim arasında aşırı gerginlik olmamasına bağlıdır. Bu nedenle dokular mümkün olduğunca serbestleştirilmeye çalışılmalıdır.

Vazoepididimostomide iki teknik uygulanır: "uç-uç" ve "uç-yan". Ancak sıklıkla tercih edilen teknik "uç-yan; end-to-side" anastomozdur. Uç-uca anastomoz özellikle tıkanıklığın distal epididimde olduğu olgularda tercih edilir. Çünkü distalde epididim tubülleri çevresinde daha bol kas dokusu bulunur ve bu haliyle vazovazostomiye benzer bir anastomoz görünümü verir. Eğer proksimalde epididim başı hizasında belirgin dilate epididim tubülü görülür ise "uç-yan" anastomoz yapılmalıdır. Uç-yan anastomoz sırasında epididimin kanlanmasının bozulma riski çok daha azdır.

"Uç-yan" anastomoz tekniğinde başlangıçta vaz deferens izole edilir ve vazotomi yapılır. Testis tarafından sperm içeren sıvı gelip gelmediği kontrol edilir. Vazın distal bölümünün açık olup olmadığı ise vaz lümeninden içeri salin veya metilen mavisi verilerek kontrol edilir. Bu sırada kontrast madde verilerek de lümenin açıklığı radyolojik olarak kontrol edilebilir. Ama kontrast maddelerin vaz lümenine zarar verme riski nedeniyle bu uygulama önerilmemektedir. Vazoepididimostomi yapılmasına karar verilirse epididim ameliyat mikroskopu altında incelenir. Obstrüksiyon nedeniyle dilate olmuş tubüller, içi boş tubüllerden kolayca ayırt edilebilirler. Eğer belirgin bir obstrüksiyon bölgesi lokalize edilemez ise kuyruk bölümünden başlayarak epididimin başına doğru spermatozoa aramaya devam edilir. Bu sırada epididim iki parmak arasında sıkıca tutularak tunikası gergin hale getirilir. Yuvarlak uçlu bir mikrocerrahi bistüri ile tunika açılır. Bu açıklıktan dilate bir tubül dışarı doğurtulur (Şekil 1).

Şekil 1. Epididim tunikası üzerine yapılan 0.5 cm'lik bir kesiden, dilate tubül dışarı doğurtulur (A). Daha önce hazırlanmış vaz deferensin muskuler tabakasından geçen bir sütür, epididim tunikasına dikilerek vazın sabitlenmesi sağlanılır (B). Anastomoz işlemine bundan sonra devam edilir.

Dışarı doğurtulan tubül, civar dokulardan künt diseksiyonla, mikroskop altında serbestleştirilir. Dilate tubül üzerinden bir mikrocerrahi bistürisi ya da makası kullanılarak 0.5-1.0 mm'lik açıklık oluşturulur. Dışarı çıkan sıvı 24g anjiokatater yardımıyla aspire edildikten sonra steril bir lam üzerine alınır, bir damla salin ile karıştırılarak mikroskopta sperm varlığı araştırılır. Sperm görülmezse ya da sadece sperm başı veya parsiyel kuyruklu sperm görülürse epididimdeki kesi 0.5-1 cm daha proksimale kaydırılarak kuyruklu, motil sperm bulunana kadar işleme devam edilir. Eğer sperm görülürse tubül üzerinde oluşturulmuş olan açıklığın kenarlarından karşılıklı olarak 3-4 adet 10-0 naylon sütürler geçilerek (dıştan içe doğru) açıklık kontrol altına alınır (Şekil 2).

Şekil 2. Dilate tubül üzerinde oluşturulan açıklığın arka kenarından geçirilen 10-0 naylon sütürler, vazın lümeninde mukoza ve bir miktar da muskularisinden alacak şekilde yerleştirilir (C). Mukoza anastomozu tamamlandıktan sonra vaz duvarının muskuler tabakası ve adventisyasından geçirilen 9-0 naylon sütürler epididm tunikasındaki açıklığın kenarlarına dikilirler. Böylece anastomoz üzerinde bir gerginlik oluşması önlenilir (D).

Vaz deferensin ucu epididime doğru yaklaştırılarak, vazın muskuler ve adventisiya tabakalarından geçen 9-0 naylon bir ya da 2 adet sütür ile epididim üzerindeki açıklıkta tunikanın kenarına sabitleştirilir. Böylece anastomoz yapılırken vaz sabit biçimde ve epididime yakın pozisyonda kalarak anastomozda bir gerginlik oluşması önlenilmiş olunur. Ancak burada önemli olan nokta, bu son sütürlerin dilate tubül daha açılmadan önce yerleştirilmiş olmasıdır. Daha sonra epididimin açılmış tubülünün kenarlarına konulmuş olan 10-0 naylon sütürler içten dışa olacak tarzda vaz lümeninin mukozasından, birazda muskularisinden geçecek şekilde yerleştirilir. Toplam 6 sütür koymak yeterlidir. Sütürler seri halde bağlanırlar. Mukoza anastomozu tamamlandıktan sonra, vaz duvarı ve epididim tunikası 9-0 naylon destek sütürleriyle birbirlerine dikilir. Böylece vaz sıkıca epididime tutturulmuş olunur. Ayrıca vazın avasküler kısımlarından geçirilen 2-3 adet 9-0 naylon sütürlerle vaz epididimin parietal tunikasına dikilir. Bu sütürlerin faydası, testisin skrotum içine yerleştirilmesi sırasında anastomozun bozulmasını önlemeye yöneliktir. Anastomoz tamamlandıktan sonra testis tunika vajinalis içerisine yerleştirilerek 4-0 krome kat-gut ile tunika kapatılır.

Bunun dışında "uç-uca; end-to-end" anastomoz tekniği de tanımlanmış olmakla birlikte, burada epididimin transseksiyonunun gerekmesi ortamın daha fazla kanlı olmasına yol açarak, anastomozu güçleştirebilir. Oysa uç-yan anastomoz epididimin kan dolaşımına bir zarar vermemektedir. Diğer yandan uç-uca anastomozda içinden sıvının boşaldığı tek bir epididim tubülünün ağzının ayırt edilerek izolasyonu oldukça güçtür. Ayrıca uç-yan anastomoz tekniğinde vazın epididim tunikasına sabitleştirilmesi de daha rahat olmaktadır. Bu nedenle sıklıkla uç-yan anastomoz önerilir.

Şekil 3. Triangulasyon tekniğine göre yapılan vazoepididimostomi. Önce dilate epididim tubülü üzerine bir kesi yapmadan 3 adet 10-0 naylon sütür üçgenin köşelerini oluşturacak şekilde yerleştirilir (A). Arkasından bu sütürlerin tam ortasından tubül duvarı kesilerek bir açıklık oluşturulur. Daha önce konulan sütürlerin her iki ucundaki iğneler ile vaz lümeninden girilerek mukoza ve bir miktar musküler tabakayı içine alacak şekilde vaz tabakaları geçilerek dışarı çıkarılır. Sütürler çekildiğinde tubül de vaz lümeninden içeri girerek invajine olur (B). Arkasından, vazın adventisyası epididim tunikasına dikilerek sabitleştirilir (C).

Bir diğer tercih edilen teknik de tubülün vaz içerisine çekildiği "triangulasyon" uygulamasıdır (Berger RE: Vasoepididymostomy triangulation pull-through technique. Atlas Urol Clin North Am 7: 91, 1999) (Şekil 5). Sütür sayısını azaltmakta ve operasyon süresini kısaltmaktadır. Ayrıca teknik olarak da diğer yöntemlerden daha kolaydır. Burada yukarıda tanımlandığı şekilde epididim üzerinde dilate bir tubül bulunarak dışarı doğurtulduktan sonra, yine vazın muskuler tabakası ve adventisiyasından geçirilen 9-0 naylon sütürler ile vaz epididim üzerinde açılmış olan tunikanın kenarlarına sabitleştirilir. Epididim tubülünü açmadan, 10-0 naylon 3 adet sütür tubül duvarından dikkatlice geçirilir. Daha sonra bu üç sütürün arasından tubül açılır. Çift iğneli sütürlerin her iki iğnesi de vazın lümeninden sokularak muskuler tabakasından çıkacak şekilde geçirilir. Sütürler dikkatlice bağlanırlar. Bu şekilde epididim tubülü vazın içerisine invajinasyon tarzında çekilmiş edilmiş olunur. Takiben, vaz duvarı epididim tunikasının kenarlarına 9-0 sütürlerle sabitleştirilir.

Vazoepididmostomiyi takiben olguların %50-80'inde ejakulatlarında sperm çıkmaya başlamaktadır. Gebelik oranları ise %13-56 arasındadır. Ancak, 14 ay sonra olguların %25'inde tekrar tıkanıklık gelişebilmektedir (Matthews GJ, McGee KE, Goldstein M: Microsurgical reconstruction following failed vasectomy reversal. J Urol 157: 844, 1997). Bu nedenle operasyon sırasında elde edilen ya da daha sonra ejakulattan çıkan spermlerin dondurularak saklanması önerilir.

Mikrocerrahi anastomoz uygulamalarında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar; hematom, skrotal şişlik ve enfeksiyondur. Genelde yara yerine dren yerleştirilmesi gerekmez. Sızıntı varsa küçük bir dren bırakılabilir ama ertesi gün alınır. Sıklıkla antibiyotik kullanımı gerekmemektedir. İnternal spermatik arter travmatize olmuşsa testiste atrofi gelişebilir. Nadiren görülür ve özellikle sekonder olgularda rastlanılır. Operasyon sırasında bipolar koter kullanılmasıyla dikkatli bir hemostaz yapılarak hematom, kanama ve testiküler arterin travması önelenilebilir. Geç dönemde olguların %5'inde anastomoz yerinde granülom, darlık ve obstrüksiyon gelişebilir. Başlangıçta kanal açıklığı temin edilmiş olsa bile 14 ay sonra vazovazostomilerde %12, vazoepididimostomiler de ise %25 olguda geç dönem darlıkları ortaya çıkmaktadır. Vazovazostomi yapıldıktan sonra ejakulatta ilk sperm çıkışı 6 aya kadar gecikebilir. Bu süre beklenmeden başka bir tedavi uygulamasına başlanılmamalıdır.