Üremeye yardımcı tekniklerin uygulandığı merkezlerde karşılaşılan en önemli sorunlardan bir diğeri ise inseminasyon ya da oosit toplanması sırasında erkeğin ejakulat verememesi ya da ejakulatta yeterli kalite ve kantitede sperm bulunamamasıdır. O zamana kadar kadına hormonal stimülasyon yapılmış hatta oositleri toplanmış olabilir. Daha önce ejakulat spermi kullanılarak yapılmasına karar verilmiş ve hazırlıkların buna göre yapılmış olduğu olgularda, bunun mümkün olmaması istenmeyen bir durumdur. Ancak, gerekli girişimlerle uygulamanın başarılı bir şekilde tamamlanması mümkündür. Aşağıda bu konuda karşılaşılan güçlükler ve tedavileri açıklanmıştır.

1. Ereksiyon olmaması: Penil ereksiyon, sinir sistemiyle (santral, sistemik, periferik) lokal faktörlerin (sinüzoidal düz kaslar ve endotel) arasındaki etkileşimler sonucunda gelişen hemodinamik bir olaydır (54). Normal bir ereksiyonun olabilmesi iki fonksiyonun birlikte çalışması ile mümkündür: 1) Kavernozal arter ve trabeküler düz kasların tam gevşemesiyle sinüzoidal boşluklara kan girişinin artması ve 2) Genişleyen sinüzoidal boşlukların tunika albuginea altındaki subtunikal venülleri sıkıştırması ve fibroelastik tunikayı gererek arasından geçen emisser venleri komprese etmesi. Bu mekanizmanın işleyebilmesi spinal ve supraspinal nörojenik iletimin sağlamlığına bağlıdır. Supraspinal mekanizmalar ise medulla, pons, diensefalon, korteks ve talamusu ilgilendirmektedir. Supraspinal merkezler üzerine kişinin psikojenik durumunun etkisi ereksiyonun gelişmesinde en önemli faktörlerden birisidir.

Normal bir cinsel işlev için ereksiyonu sağlayan organik komponentler sağlam olmalı, görme, işitme, koku, dokunma yahut imajinasyon şeklinde yeterli ve uygun bir cinsel uyarı olmalı ve pozitif bir cinsel bilgilendirimi bulunmalıdır. Bazı inhibitör faktörler organik hiçbir sorunu bulunmayan kişilerde psikojenik impotansa yol açabilir. Psikojenik nedenli impotansın iki mekanizması olabilir: 1) spinal ereksiyon merkezinin beyinden kaynaklanan nedenlerle suprasakral inhibisyonunda artma olması ve 2) periferal kotekolaminlerde artış (55). Bu faktörler arasında stres, anksiyete ve depresyon değişik mekanizmalarla yeterli ereksiyon gelişmesini önleyebilirler. Psikojenik empotansın terminal etkisi ise muhtemelen sempatik tonüs artımına yol açan mediatör değişiklikleridir. Bunlar penisteki düz kas tonusunu artırarak, ereksiyon için gerekli yeterli sinüzoidal relaksasyonun gelişmesini önlerler.

ÜYT uygulanacak bir erkekte sperm vermek bazen stresli bir hal alabilir. Burada uzun süren hazırlık aşamaları, hastane koşulları, çevresel faktörler ve erkeğin kendini sperm çıkarmaya zorunlu hissetmesi, sperm verememe korkusu ve bunun stresi yeterli bir ereksiyon gelişmesini önleyebilir. Kendi olgularımız arasında da önemli sayıda erkekte bu şekilde bir sorunla karşılaşmaktayız. Eğer hasta daha önceki muayenelerinde ereksiyon ile ilgili bir problemi olduğunu belirtmişse bunun nedenleri araştırılıp, tedavi edildikten sonra ÜYT denenebilir. Önceden böyle bir yakınması olmamışsa, bir fosfodiesteraz inhibitörü olan sildenafil 50-100 mg tek doz verilerek, 1 saat içinde uygun bir uyarım da sağlanılarak denenir. Ya da, bir düz kas dilatatörü olan papaverin HCl veya PGE1 intrakavernozal olarak düşük dozda yapılabilir ve ereksiyonun gelişmesini takiben yine sperm çıkarması istenilir. Gerekirse, hastaya spermisit etkisi bulunmayan, bu amaçla yapılmış, prezervatifler verilerek koit sırasında spermin bunun içinde toplanması sağlanılır. Eğer ICSI yapılması planlanmışsa ve bu uygulamalarla da sperm elde edilememişse, testislerden küçük bir doku alınarak içinde matür sperm hücresi elde edilmeye çalışılır (TESE). Önceden ejakulatında yeterli spermatozoa görüldüğü için, bunlarda küçük bir parça doku çıkarılması yeterlidir.

2. Ejekulatta veya TESE sırasında doku ekstraksiyonunda sperm bulunamaması: İleri derecede oligozoospermisi bulunan bazı olgularda, ICSI yapılacağı gün ejakulatta hiç spermatozoa bulunamıyabilir veya tamamı immotil olabilir. Ejakulatta sperm hücresi bulunamaması durumunda; 2 ml'lik fraksiyonlara ayrılan ejakulat 2 ml medium ile karıştırılarak 5dk 1400 rpm'de santrifüj edilir ve pellet tekrar incelenir. Bu durumda da spermatozoa görülemiyorsa, oluşan süspansiyon bir petri dish'ine yayılır ya da damlacıklar halinde yerleştirilir, ve üzeri mineral oil ile kaplanarak inversiyon mikroskopu altında araştırmaya geçilir. Bu şekilde, daha önce spermatozoa görülemeyen olgularda hücre bulmak mümkündür. Bulunan spermatozoalar mikroenjeksiyon pipetine çekilerek ICSI yapılmak üzere ICSI dish'ine taşınır.

Tamamı immotil spermatozoa bulunması durumunda ise şu seçenekler uygulanabilir:

1. Sperm inkübasyon mediumunda bir süre inkübe edilerek motilite kazanması beklenilebilir.

2. İmmotil hücreler ile ICSI'ye gidilir, ama ICSI dish'i üzerine steril distile laboratuvar suyu 1:1 volümde medium ile karıştırılarak immotil spermler önce bunun içine alınır. Bu hipoozmolar ortamda kuyrukları şişen hücreler (HOS testi) canlı olarak kabul edilerek, yıkandıktan sonra ICSI'de kullanılabilir (Vanderzwalmen P, kişisel görüşme).

3. Hastaya ikinci kez ejakulasyon yaptırılır. Bu durumda motil sperm bulmak mümkündür (36).

4. TESE yapılabilir. Ejakulatta motil hücre bulunmayan olgularda TESE ile motil hücre bulmak mümkündür. Çalışmalar göstermiştir ki, testisten elde edilen spermatozoalarda vitalite ejakulat sperminden daha iyidir (56).

Tournaye, ejakulasyon sperminin kullanılması planlanmış 5380 ICSI siklusunda bu siklusların %93.7'sinde tek bir ejakulattan elde edilen spermatozoaları kullanarak ICSI yaptığını bildirmiştir (57). %4.8'inde ise ancak birkaç adet motil spermatozoa bulurken, %0.2'sinde hiç motil hücreye rastlanılmamış. Siklusların %4'ünde ikinci kez alınan ejakulattaki spermler ile ICSI'ye geçilebilmiş ama bunlarında %5'inde sadece immotil spermatozoa tespit edilebilmiş. Geri kalan %10'unda ise her iki ejakulatta da azoospermi olması ya da tamamının immotil olması nedenleriyle TESE yapılmış. Toplam siklusların % 1.4'ünde metafaz-II oosit bulunamaması veya yeterli spermatozoa bulunamaması nedeniyle ICSI yapılamamış. Sonuçta, immotil spermatozoa ile yapılan işlemlerde %19.8 oranında fertilizasyon elde edilirken hiç gebelik sağlanılamamış. Oysa TESE yapılan böyle olgularda fertilizasyon oranı %63.6, doğum oranı ise %23 olarak bildirilmiştir.

ICSI sırasında fertilizasyon başarısızlığının nedeni esasen yetersiz oosit aktivasyonudur (58). Bunlar arasında fertilizasyon yetmezlikli siklusların %49' unda immotil spermler ya da akrozomsuz spermler (globozoospermi) gibi spermle ilgili faktörler söz konusudur (59). İmmotil spermler ile fertilizasyon oranları %10.1'e kadar düşebilmektedir (60). Bu nedenle, immoilizasyon yapan patolojiler yeterli bir androlojik muayene ile tam olarak araştırıldıktan sonra ICSI yapılması başarıyı artıracaktır. Burada sorumlu olabilecek faktörler şunlardır (57):

a) Fonksiyonel kuyruk defekti

 Aksonem defekti (İmmotil silia sendromu, vb)

 Enzimatik defektler (protein-karboksil metilaz yetmezliği, vb)

 Enfeksiyon (E.coli)

 Antisperm antikorlar

 Aksesuar seks gland enfeksiyonu (kronik prostatit, vb)

 Epididim veya ejakulatör kanallarda parsiyel obstrüksiyon

b) Absolut nekrozoospermi

Yukarıda belirtilen ayrımı yapabilmek için gerekli olgularda vitalite boya testleri, genital enfeksiyon araştırması, antisperm antikor tayini, transrektal ultrasonografi ya da elektron mikroskopik incelemelerle spermde aksonemin araştırılması istenmelidir. Globozoospermili olgularda akrozom bulunmaması nedeniyle normal sperm-oosit etkileşimi olmayacağından çözüm ICSI iledir. Ama bunlarda da başarı oldukça düşüktür. Örneğin, 8 globozoospermili erkekte fertilizasyon oranları %20.3 bulunurken sadece iki çiftte gebelik elde edilebilmiştir (61). Globozoospermi olgularında oosit aktivasyonunda bir defekt söz konusu olabileceği düşünülerek, bunlarda recombinant oscillin ile artifisyal oosit stimülasyonu yapılması, yakın gelecekte bir tedavi alternatifi olarak görülmektedir (36).

Kaynaklar