Kaan AYDOS

İnfertil erkekte ASA saptandığında ve eşi tamamen sağlıklı ise immünolojik infertilite tedavi edilmelidir. ASA'lar sıklıkla genital sisteme ait başka patolojiler ile birlikte görüldüğünden, öncelikle bu faktörler araştırılarak düzeltilmelidir. Spermlerin %50'den azı antisperm antikor taşıyorsa, postkoital test yapıldığında fertillerle aynı sonuç alınmaktadır (Bronson 1984). Bu nedenle, ASA testlerinde >%50 sperm antikor bağlamışsa tedavi edilmesi önerilir. Ayrıca, sperm başı ve orta parçasına yönelik antikorlar sperm-oosit etkileşimini bozarak fertilizasyonu engellediklerinden, baş ve orta parçaya bağlı antikorlar kuyruk bölgesine bağlı antikorlara göre daha önemli görülmektedir (Peters 1992). Tedavi seçiminde problemin şiddeti, hastanın genel sağlık durumu ve tedavinin yan etkileri birlikte değerlendirilmelidir. Tedavide iki seçenek vardır: i) antikor oluşumunun baskılanması, ii) oluşan antikorların spermden uzaklaştırılması ya da antikor bağlanmamış spermin seçilerek üremeye yardımcı tekniklerde kullanılması.

İmmünsupresyon

Kortikosteroidler ile immünsupresyon tedavisinin mekanizması tam olarak izah edilmiş değildir. Steroidler inflamasyon hücrelerinin kemotaksisini ve sitokin salınmasını önlerler, antikor yapımını azaltırlar. Her ne kadar bu konuda çok sayıda çalışma bildirilmiş ise de, uygulamanın yolu, dozu, dozlar arasındaki süre ve tedavi süresi standardize olmuş değildir. Gebelik oranları %6 ile %50 arasında değişmektedir (Alexander 1983; Hendry 1986; Haas 1987; Smarr 1988; Hendry 1990). Büyük kısmında antikor titresinin steroid verilmesini takiben düştüğü bildirilmiştir. Ancak, antikor düzeyindeki düşmeye paralel olarak gebelik oranlarında anlamlı bir artış her zaman gözlenmemektedir. Steroid tedavisinin yan etkileri: akne, dispepsi, deri döküntüleri, sıvı retansiyonu ve psikolojik değişiklikler olup, olguların yaklaşık %60'ında ortaya çıkmaktadır (Hendry 1990). Nadir de olsa aseptik kalça eklemi nekrozu bildirilmiştir (Shulman 1982). Aseptik nekroz, doz bağımlı olmayıp idiyosinkratik bir reaksiyon sonucu ortaya çıkar.

Plasebo kontrollü çift-kör iki çalışmada; Haas ve Manganiello (1987) 7 günlük siklik aralıklı uygulamalarında 3 ay süreyle 96 mg yüksek doz metilprednizolon kullanarak semen parametreleri ve gebelik oranlarında anlamlı bir fark bildirmemişlerdir. Oysa Hendry (1990), 9 ay süreyle orta doz siklik prednizolon (eşinin siklusunun 1 ve 10. günleri arasında 20 mg/günde 2 kez ve takip eden 2 gün 5 mg/gün) kullanmış, sonuçta çalışma grubunda %31, kontrol grubunda ise %9 gebelik gözlemiştir. Günümüzde yüksek doz steroid uygulaması fazla kullanılmamakta olup, genellikle orta doz siklik tedavi şeması tercih edilmektedir.

Kortikosteroidlerle immünosupresyon tedavisine alternatif bir diğer uygulama ise siklosporin A'dır. Siklosporin A T-hücre aktivitesini inhibe eder, humoral immüniteyi baskılar ve sitokin oluşumunu önler (Wiesinger 1980). Bir çalışmada siklosporin A'nın 6 ay süreyle 5-10 mg/kg/gün kullanılmasını takiben %33 gebelik bildirilmiştir (Bouloux 1986). Ancak olguların antisperm antikor düzeylerinde her hangi bir değişiklik ortaya çıkmamıştır. Bu tedavinin yan etkileri reverzibl olup, kreatinin klerenste düşme görülmektedir. Yine de, immünolojik infertilitenin ideal tedavisinde sitokin ve antikor oluşumunu spesifik olarak inhibe eden ve yan etkileri minimal ilaç arayışlarına ihtiyaç bulunmaktadır.

Sperm yıkama

Seminal plazmadan antikorların uzaklaştırılması amacıyla bir çok metod tarif edilmiş olmakla birlikte sonuçları tatminkar değildir. Ejakulasyonu takiben hemen spermin yıkama solüsyonu içine alınması ve arkasından yıkanması ile serbest antikorlar uzaklaştırılabilirse de, sıkı bağlanmış antikorların spermden ayrılmaları yetersiz kalmaktadır (Adeghe 1987). Diğer yandan, sperm 18 kez yıkansa da antikor seviyesinin değişmediği bildirilmektedir (Haas 1988). Antijen-antikor kompleksinin ayrıştırılabilmesi için pH ya da iyonik yöntemler denenmiş, ama bunlarda sonuçta spermde hasar yaratarak immotiliteye neden olmuşlardır (Alexander 1990). Daha umut verici bir teknikte, IgA proteazı kullanılarak molekülün Fc kısmının spermden ayrılması başarılabilmiştir (Bronson 1987). Ancak burada da IgA'nın ayrıştırılması her semen örneğinde aynı derecede olmamakta, bireysel farklılıklar ortaya çıkmakta ve immünglobulin molekülünün asıl bağlantı bölgesi sperme bitişik kalarak oosit ile etkileşimini bozabilecek kanısı vermektedir. Yine de IgA proteazı katılması, sperme immün partiküllerin yapışmasını azaltmakta ve servikal mukus penetrasyonunu düzeltmektedir. Ancak, sperm antijenlerinin daha iyi karekterizasyonu yapıldıkça immünolojik infertilitenin tedavisinde bu teknik ümit vermektedir.

İntrauterin inseminasyon (IUI)

ASA'ların sperm taşınması ve servikal mukus penetrasyonu üzerine olumsuz etkilerinden sakınmak için spermin intrauterin inseminasyonu önerilmiştir. Bu yöntem aynı zamanda servikal mukusta lokalize kadından kaynaklanmış ASA'ların etkisinden korunmak için de faydalıdır. IUI immünsupresyondan daha az yan etkiye sahip olup, erkek faktörü infertilite olgularının başka formlarında da yaygın olarak kullanılmaktadır. İmmünolojik infertilitede IUI tedavisini takiben gebelik görülme sıklıkları %0 ile %100 arasında değişmektedir (Noci 1986; Perino 1986; Toffle 1985). En geniş iki seride gebelik oranları %25 ve %14 olarak bildirilmiştir (Ulstein 1973; Shulman 1978). Agarwal (1992) ASA tanısı ile 45 çiftte IUI sonuçlarını, diğer nedenlerle yapılan IUI sonuçlarıyla karşılaştırdığında, immünolojik infertilitede gebelik oranlarının %33 olurken, diğer grupta %19'da kaldığını gözlemiştir.

Görüldüğü gibi immünolojik infertilitede IUI'nin etkisi tartışmalıdır. Bu yol ile her ne kadar servikal mukus faktörü ortadan kaldırılmış olmaktaysa da, ne uterus kavitesi içinde spermin haraplanması ne de sperm-oosit etkileşimi ya da fertilizasyon sonrası olaylar üzerinde ASA'ların etkilerini önleme bakımından bir faydası bulunmamaktadır. İmmünolojik infertilitede IUI'un endikasyonu postkoital test ya da sperm-mukus kontakt testi ile ortaya konmuş izole servikal mukus problemi görülen olgulardır. Eğer spermin oosit ile etkileşimi ve penetrasyonu da bozuksa, o zaman IUI'dan da fayda görmeyecektir.

İn vitro fertilizasyon (IVF) ve İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)

IVF için az sayıda spermin yeterli olması nedeniyle, erkek faktörü bir çok infertilite olgusunda başarıyla kullanılmaktadır. Erkekte immünolojik infertilite tanısı ile yapıldığı zaman IVF'den alınan sonuçlar, genellikle kadın faktörü infertilite olgularına yapılan IVF'den alınan sonuçlardan daha düşük kalmaktadır (Tablo 3).

Tablo 3. Erkek immünolojik infertilitesinde IVF ile alınan sonuçlar.

ICSI immünolojik infertilite tedavisinde yeni bir umut kaynağı olmuştur. İmmünolojik infertilitede sperm-oosit etkileşimindeki bozulmanın en önemli iki lokalizasyonu olan zona pellusida ve oosit membranı, ICSI yönteminde bypass edilerek geçilmektedir. MAR testi ile ASA pozitifliği gösterilen erkeklerde ICSI ile elde edilen fertilizasyon oranları IVF'den daha fazla bulunmuştur (sırasıyla %79 ve %44) (Lahteenmaki 1995). Ancak yine aynı çalışmada ASA pozitif ya da negatif çiftler arasında ICSI ile fertilizasyon oranları değişmemekteydi (sırasıyla %79 ve %68). ASA pozitif erkeklerde ICSI ile başarılı sonuçlar alındığı başka araştırıcılar tarafından da bildirilmektedir (Nagy 1995). Buna karşılık, ICSI yapılan erkeklerde ASA tipi, sperm üzerinde lokalizasyonu ve konsantrasyonu ile fertilizasyon, embriyo gelişimi ve gebelik oranları arasında anlamlı bir ilişki bulunmayabileceği de ileri sürülmektedir (Nagy 1998). Diğer yandan, çalışmaların büyük kısmında ASA pozitif erkeklerde ICSI yapıldığında embriyo kalitesi bozulmaktadır. O halde, antikorların varlığı fertilizasyon sonrası etkileşimlerde de olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir.

Tedaviden elde edilen sonuçlar birlikte değerlendirildiğinde, günümüzde immünolojik infertilitede en etkin kabul edilen tedavi seçeneği ICSI olarak görülmektedir (Lombardo 2001; Mardesic 2001). Belki ICSI öncesinde ASA'ların immünosupresif tedavisinin yapılması, embriyo gelişimi ve implantasyon oranlarında bir düzelme verebilir. Her ne kadar ICSI immünolojik infertilite olgularında etkileyici sonuçlar vermekteyse de, bu yöntem hastalara sunulmadan önce ekonomik yönü ve genetik riskleri bakımından çiftlerin detaylı bilgilendirilmeleri önemlidir. Hücresel immün faktörlerin eliminasyonuna yönelik uygulamalar üzerinde halen çalışılmaktadır. Lökospermi saptanırsa daha önceden bunun immünosupresif veya antiinflamatuvar tedavilerle elimine edilmesi de fertilizasyon başarısını artırabilir. Bu konuda kesin karar verebilmek için daha geniş çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

KAYNAKLAR