Kaan AYDOS

Klinik bulguları ve risk faktörleri

ASA'ya bağlı infertilitenin patognomik bir klinik göstergesi bulunmamakla birlikte, bazı durumlarda şüphelenilmelidir. Obstrüksiyon, enfeksiyon ya da travma gibi bazı durumlarda ASA gelişerek infertilite nedeni olabilir (Tablo 2). Bu nedenle, orşit, epididimit, prostatit ya da obstrüksiyon gibi faktörlerin kanıtlarını saptayabilmek amacıyla dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır.

Vazektomi
Vaz veya seminal vezikül agenezi
İntratestiküler obstrüksiyon
Vazektomi onarımı
Orşit
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Prostatit
Varikosel
İnmemiş testis
Travma
Torsiyon
Biyopsi
Genetik (HLA antijenleri)
Koit

Tablo 2. ASA oluşumu için klinik risk faktörleri.

Sperm analizi sırasında görülen spermlerin kümelenmesi ya da aglütinasyonuna ASA veya enfeksiyon neden olabilir. Başka bir neden bulunamıyorsa spermin motilite bozukluğu ASA'dan kaynaklanıyor olabilir (Jager 1987). Oysa sperm sayısı ve viabilitesindeki bozukluklar genellikle ASA'dan kaynaklanmaz. Semen analizinde görülen yuvarlak hücrelerin imün yanıttan kaynaklanmış lökositler ya da immatür germ hücreleri olup olmadığının ayrımı ise sadece özel boyalarla yapılabilir. İmmünolojik infertilite olgularında serum testosteron ve FSH, LH düzeyleri genelde normal sınırlar içerisinde bulunur. Postkoital testte spermin servikal mukusu penetre edememesi veya "shaking" hareketi göstermesi ASA varlığını düşündürmelidir (Haas 1986). İzah edilemeyen infertilite olguları da ASA'dan kaynaklanabilir. Aşağıdaki durumlarda ASA ölçümüne yönelik testlerin yapılması önerilir:

1. Semen analizinde spermlerin kümeleşmesi ya da aglütinasyonu
2. Yukarıdaki risk faktörlerinden biriyle birlikte sperm motilitesinde bozukluk bulunması
3. Lökosit konsantrasyonunda artış
4. Sperm-servikal mukus kontakt testinde "shaking" tarzında sperm hareketi gözlenmesi
5. Postkoital testte spermin servikal mukusu penetrasyonunda bozukluk
6. Semen parametrelerinin normal olmasına karşın, izah edilemeyen infertilite olguları

Antisperm antikorların tayini

ASA'lar serum, seminal plazma ya da sperm yüzeyine bağlı bulunabilirler. Serumda bulunanlar, sperm yüzeyine bağlı olanlardan daha az öneme sahiptirler. IgG ve IgA tipi antikorların klinik önemi vardır. IgM sınıfı olanlar oldukça büyük olup, sadece serumda bulunduklarından varlıkları spermi etkilemez. IgG esasen lokal olarak üretilmekle birlikte, kandan transsudasyon yoluyla da sperme ulaşabilir. Bunların serumdaki miktarlarının ancak %1'inin seminal plazmaya geçebildiği gösterilmiştir (Haas 1984). Serumda ölçülemese bile sperme bağlı IgG'ler de gösterilebilir. IgA ise sadece lokal olarak yapılır (Witkin 1981). Antijenlerin sistemik inokülasyonu IgG yapımını başlatırlarken, lokal sperm antijenleri IgA yapımını uyarırlar.

Antisperm antikorlar serumda da ölçülebilmekle birlikte, fertilizasyon bakımından araştırılıyorsa sadece semende ve sperm yüzeyine bağlı antikorları ölçen ASA tayinleri önem taşır. Testlerde IgG ve IgA sınıfı antikorlara bakılmalıdır. İdeal olanı herhangi bir hazırlama işlemine maruz bırakılmamış motil spermlerin yüzey antijenlerine bağlı antikorların tayin edilmesidir. Fikse edilmiş ya da mekanik pulverizasyon yapılmış spermlerde internal antijenler de dışarı çıkacaklarından testin güvenilirliliği azalır.

ASA ölçümünde çok sayıda metod tanımlanmış olmakla birlikte, her birinin avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Jel-aglütinasyon testi, slayd aglütinasyon testi (tray slide agglutination test), ve Microtray aglütinasyon testleri spermatozoalarda aglütinasyon oluşumunu sağlayan immünglobülin miktarının eşik değerini tayin etmeye yönelik testlerdir (Bronson 1984; Meinertz 1992). Sperm immobilizasyon testi ise kompleman varlığında spermatozoalardaki immobilizasyonu oluşturan immünglobülin miktarını ölçer (Isojima 1989). Koyun eritrositlerine bağlanmış immünglobulinler ile sperm yüzeyine bağlanmış antisperm antikorlar arasındaki reaksiyonu ölçen MAC (mixed antiglobulin reaction) testi daha sonra yerini MAR testine bırakmıştır. İndirekt immünfloresan ve ELISA yöntemleri ise daha az kullanılan testlerdir (Dondero 1997). Güvenilir olmakla birlikte sperm yüzeyine bağlanmış antikorların lokalizasyonları hakkında bilgi vermeyen diğer iki test ise radiolabeled antiglobulin testi ile flow sitometridir (Peters 1992).

Günümüzde kullanılan iki test vardır: IBT (Immunobead test) ve MAR (Mixed antiglobulin reaction test). Bu testlerin yapılabilmesi için sperm sayımında ileri hareketli en az 100 spermatozoanın bulunması gerekir. Ejakulatın fazla visköz olması test sonuçlarını olumsuz etkileyebilir. IBT ve MAR testi sonuçları her zaman korale olmayabilir. IBT, sperm aglütinasyon ve immobilizasyon testleri ile daha uyumlu sonuçlar vermektedir. Bu testlerin pozitif bulunması halinde sperm-servikal mukus kontakt testi ya da sperm-servikal mukus kapiller tüp testleri ile serumda antikor titrasyonu testleri de tanıyı teyit etmek için yapılabilir.

Immunobead Test (IBT): IBT testi ile sperm yüzeyine yapışık antikorlar saptanabilirler (Clarke 1985). Immunobead partikülleri; tavşan anti-immünglobülünlerine bağlı polyacrylamide taneciklerdir. Testin yapılışı için, öncelikle ejakulat sperm yıkama mediumu ile karıştırılarak santrifüj edilerek birkaç kez yıkanır. Daha sonra sperm süspansiyonu immünobead süspansiyonu ile karıştırılır. 400 x büyütmede faz kontrast mikroskop altında incelenir. Spermatozoa süspansiyon içinde yüzdükçe immunobead + anti-immünglobulin partikülleri yüzeyinde antikor bulunan spermlere yapışırlar. Yüzeyine immunobead bağlı sperm oranı hesaplanır. Ayrı ayrı immunglobülinler kullanılarak, IgG ve A için test tekrarlanır. Ancak, her üç grup antikoru (IgG, IgA, IgM) total olarak saptamak amacıyla (total B-hücre bağlanması) one-step test de geliştirilmiştir.

%20 veya daha fazla motil spermatozoanın parçacıklara bağlanmış olması durumunda test pozitif kabul edilir. Ancak, servikal mukus içinde sperm penetrasyonu ve in vitro fertilizasyon %50 veya daha fazla motil spermatozoanın antikor bağlı olması durumunda anlamlı derecede bozulmaktadır. Bu nedenle, immunobead testinin anlamlı olarak bozuk kabul edilmesi için en az %50 spermatozoanın antikor tutulumu göstermesi gerekir. Sperm kuyruğuna bağlı antikorların fertilizasyon üzerine olumsuz etkileri bulunmamaktadır.

Mixed antiglobulin reaction test (MAR test): Taze spermin immünglobülin bağlanmış latex partikülleri yada koyun eritrositleri ile karıştırılmasıyla yapılır (Helmerhorst 2000). Bu karışıma ayrıca monospesifik anti immünglobülin (IgG veya IgA) eklenir. Partiküller ile motil spermatozoaların aglütinasyon oluşturması durumunda test pozitif kabul edilir. %50 veya daha fazla motil spermatozoanın partiküllere bağlanmış olması, immünolojik infertilite tanısı koydurur. %10 ile %50 arasındaki bağlanmalar şüpheli immünolojik etyoloji olarak kabul edilir.

Hücresel immüniteyi ölçen testler

İmmünolojik infertilitede hücresel immün sistemin rolü tam aydınlatılmamış olmakla birlikte çok önemlidir. İmmün sistemin kompleks oluşundan dolayı sperme karşı hücresel immüniteyi kantitatif olarak ölçecek testlerin geliştirilmesi güçlük göstermektedir. Sperme karşı gecikmiş tip hipersensitiviteyi ölçmek üzere lökosit migrasyon inhibisyon (LMIF) testi tanımlanmıştır (Dimitrov 1994). Normal semen parametrelerine sahip erkeklerin hiç birisinde LMIF sonucu patolojik gelmezken, astenozoospermik erkeklerin %53'ünde ve oligoastenozoospermik erkeklerin %25'inde LMIF sonuçları anormal bulunmuştur.

Bu amaçla kullanılmak üzere tanımlanan bir diğer test ise lenfosit proliferasyon testidir (Focacci 1997). Vazektomize erkeklerin %61'inde, fertil erkeklerin ise sadece %40'ında hücresel immün yanıtın gelişmiş olduğu ortaya konmuştur. Oysa hücresel immün yanıt ile antisperm antikorların bulunup bulunmaması arasında anlamlı bir ilişki gösterilmemiştir. Sonuçta, lenfosit proliferasyon testi immünolojik infertilite tanısında anlamlı bulunmamakla birlikte, hücresel immün sistemin spermatozoayı tanıması sıklığının sık ortaya çıkan bir faktör olduğunu ortaya çıkarması bakımından önemli bulunmuştur.

Otoimmün infertilitede hücresel immün yanıtın kantitatif değerlendirimi üzerine başka çalışmalar da bildirilmiştir. Eksperimental allerjik orşit oluşturulduktan sonra germ hücreleri ile lenfositler inkübe edildiğinde, interlökin-2 ve interferon-gama sitokinlerinde kontrolle karşılaştırıldığında anlamlı yükselme görülmektedir (Turek 1998). Hücresel immünitede esas olan hücresel yanıtın TH1 veya inflamasyon olduğu anlaşılmıştır. Bu çalışmalar, immünolojik infertilitede hücresel immünite aktivitesini değerlendirmede immün hücrelerin ürünlerinin ölçümünün faydalı olabileceğini düşündürmektedir.

KAYNAKLAR