Konuyla ilgili slayt gösterisi

Üremeye yardımcı tekniklerin (ÜYT) uygulanmaya başlanmasıyla, erkek infertilitesinin tedavisinde de yeni bir dönem başlamış oldu. Özellikle 1992 yılında Palermo tarafından ilk kez intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ile başarılı gebelik elde edilmesinin ardından, daha önce tedavi şansı bulunmayan erkeklerin yaklaşık %50'si baba olma şansını elde ettiler (1).

Artık infertilite yakınması ile gelen bir erkekte ÜYT alternatifinin de sunulması, hastayı takip eden hekime büyük bir güven ve ardından rahatlama getirmiştir. Aşağıda, erkek yönüyle infertil bir çiftte ne zaman doğal yolla gebelik bekleneceği ve ne zaman ÜYT'ye geçileceği izah edilmiştir. Ancak ÜYT'nin önemini bilmekle, sperm değerleri çok kötü bile olsa, kolay bir tedavi programı sunabiliriz.

Genel prensip olarak, aksi bir engel bulunmadığı durumda ve çocuk isteyeli 1 yıldan az süre olmuş ve kadının yaşı da 35'den az ise, hiçbir müdahale yapılmaksızın 1 yılın tamamlanması beklenmelidir (Şekil 1). Ama çift mutlaka bu yönde tetkik edilme arzusundaysa, bu durumda temel araştırmaya geçilebilir.

1 yılı geçen ama 3 yılı aşmamış süreler de ise, postkoital test (PKT) sonucunda servikal mukus içerisinde en az bir adet motil spermatozoa görülürse, 1 yıl daha doğal yolla gebelik beklenebilir ya da hiç motil sperm görülmez ise 3-6 siklus intrauterin inseminasyon (IUI) denenebilir (PKT'in yeri tartışmalı olup, doktorun tecrübesine göre karar verilmelidir) (2).

Çocuk olmasını bekleme süresi 3 yılı aştıktan sonra artık ÜYT'e geçilmesi gerekir. Bu durumda önce sperm yıkanır ve a + b total motil sperm (TMS) sonucuna göre IUI veya ICSI tercih edilir. Doğal olarak, azoospermi/aspermi durumları TESE veya retrograd ejakulasyon yönünden özel uygulamaları gerektirecektir.

Tetkik yapılacak her durumda, kadının siklusunun 2-3. günü serum FSH ve östradiol değerleri ile 22-23. günü progesteron değerlerine bakılır, histerosalpingografi ile tubaların açıklığı ve uterus kavitesi değerlendirilir. Şüpheli durumlarda laparoskopi gibi daha ileri araştırmalara geçilir.

Şekil 1. İlk müracaatlarında infertil çiftin tedavi planı. Burada kadın yaşı, bazal hormon değerleri ve HSG sonuçları dikkate alınmalıdır. PKT: postkoital test.

Eğer tetkike başlanmasına karar verilmiş ise; ilk muayenede çiftlerin birlikte sorgusu yapılmalıdır. Ardından, erkeğin genital fizik muayenesi yapılır. Fizik muayene sırasında özellikle varikosel araştırılır, testislerin lokalizasyonu ve vazların varlığı kontrol edilir. Şüpheli durumlarda Doppler tetkiki istenebilir. Skrotal ultrasonografi (kitle, hidrosel, ekojenite değişikiliği, mikrolitiyazis, kist, fibrozis için) faydalı olabilir. Klinik muayene bir hormon bozukluğundan şüphelendiriyorsa serum FSH, LH, testosteron ve östradiol tetkiki istenir. Hipofizer bası belirtileri, jinekomasti, empotans bulunuyorsa prolaktine de bakılmalıdır (3).

Bu ön tetkikleri takiben ikinci görüşmede çift ile detaylı olarak konuşmak gerekir. Burada vaz agenezi ve hipogonadotropik hipogonadizm gibi nedenlere bağlı azoospermi yapıcı belirli hastalıklar bulunursa, TESE ya da hormon replasmanı gibi tek akılcı tedavi seçenekleri uygulanır. Varsa, prematür ejakulasyon ve cinsel fonksiyon bozuklukları da spesifik olarak tedavi edilmelidir.

Bunun dışında, ileri derecede oligoastenoteratozoospermi'den sperm parametreleri normale kadar değişen tüm olgularda hastaya 2 seçenek sunulmalıdır:

1. Kendiliğinden çocuk sahibi olmayı beklemek mi,
2. Yoksa üremeye yardımcı tekniklerin (IUI veya ICSI) uygulanması mı.

Tablo 1. Doğal yolla gebelik beklenen çiftlerde erkeğin takibi

Varikosel, hormon bozukluğu, enfeksiyon, lökospermi, ASA, obstrüksiyon vb. spesifik nedenler tedavi edilir.

2 ay aralıklarla kontrole çağrılır.

Her kontrolde sperm analizi ve morfoloji değerlendirilir.

Hormonal tedavi verilmiş ise FSH, LH, testosteron, östrojen vd. kontrol edilir.

Lökospermi (peroksidaz boyama ile) ve ASA varsa, kontrol edilir.

Kadının siklusuna göre zamanlı koit önerilir.

Koit teknikleri konusunda bilgi verilir.

Prematür ejakulasyon tedavi edilir.

Yaşam tarzı ve beslenmesi düzenlenir.

Sigara gibi gonadotoksinler kesilir.

Eğer tıbbi endikasyon dışında (kadında spontan gebeliği engelleyebilecek bir sorun olmamalı ya da tedavi edilmiş olmalıdır veya vakit kaybedilmeden ÜYT kullanılmasını gerektirecek ileri yaş gibi bir neden bulunmamalıdır) çift önce doğal yolla çocuk sahibi olma yolunu denemeyi tercih ederse bunun süresi, masrafı ve sonuçları detaylı olarak izah edilerek, takip programına alınır (Tablo 1).

Yukarıda izah edilen nedenlerden dolayı ilk seçenek olarak ÜYT'e karar verilmişse, o zaman hemen erkek ve kadının hazırlığına başlanılır (Tablo 2) (4).

Tablo 2. ÜYT için hazırlanan çiftlerde erkeğin hazırlanması. rFSH: rekombinan FSH, PG: prostaglandin, UU: üroplazma ürelitikum

İster spontan gebelik beklenilsin isterse doğrudan IUI, ICSI uygulanmasına karar verilsin, eğer erkek hormon responder (bu konuda yapılan bir çalışmada 150 IU rekombinan FSH enjeksiyonunu takiben 24-48 sonra bazal FSH'nın %50'den fazla yükselmesi hormon responder olarak kabul edilmiştir)(20) yani hormona duyarlı ise, o zaman testiküler stimülasyonuna başlanılır (tercihen günaşırı 150 IU rekombinan FSH SC verilerek)(10,21) ve ilk olarak 30. günde, arkasından 64 gün bittiğinde sperm analizi yapılarak, bundan sonraki tedavi şekline karar verilir: 1) Spontan gebelik beklenen olgularda 6 ay (35 yaş üzeri kadınlarda) - 1 yıl (35 yaş altı kadınlarda) içerisinde gebelik görülmezse ÜYT'e geçilmesi gerekebileceği özellikle belirtilmelidir. 2) ÜYT uygulanmasına karar verilmiş olanlar da ise tedavinin tamamlanmasını takip eden kadının ilk siklusunda uygulama yapılmalıdır.

ÜYT denilince 3 uygulama akla gelir: intrauterin inseminasyon (IUI), klasik IVF ve ICSI. Ancak, klasik IVF artık çoğu merkezde fazla uygulanmamakta olup doğrudan ICSI yapılması tercih edilmektedir. IUI uygulayabilmek için sperm yıkandıktan sonra total 5 milyon'un üzerinde ileri-motil hücre (TMS) elde edilmiş olmalıdır (22). Eğer böyle bir yıkama sonucu geliyorsa çifte IUI önerebiliriz. Daha düşük değerlerde ise IVF ya da ICSI önerilmelidir (Tablo 3). Eğer TMS < 5 milyon ise, sperm morfolojisi önem kazanır. Orta derece teratozoospermi olgularında (Kruger'e göre %4 ile %14 arasında normal form bulunması) standart IVF tavsiye edilebilir (22). TMS'nin < 1.5 milyon ve kesin morfolojinin < %4 olması durumunda ise ICSI uygundur. Ancak, bazı otörler geniş serilerine dayanarak, TMS 1 milyonun altına inmedikçe ve normal morfoloji > %4 kaldıkça IUI'dan vaz geçilmemesini önermektedirler (23,24).

Tablo 3. Yıkama sonrası total sperm sayısına (TMS) göre seçilecek tedavi seçeneği.

IUI en fazla 6 kez uygulanır. Sıklıkla 3-4 uygulamadan sonra tedavi stratejisi değiştirilir ve ICSI'ye geçilir (25). ICSI'nin en fazla kaç kez uygulanabileceği ise kadının sağlık durumu, hormonlara tepkisi, yaşı ve ekonomik durumları ile ilgilidir. Ancak genel olarak görülen, 3 uygulama ile gebelik sağlanamayan çiftlerde daha sonra yapılan ICSI'lerle de başarılı olunamamaktadır. Ama istisnaları unutmamak lazım.

Yukarıda belirtilen durumlar çok genel kurallardır. Kadında jinekolojik ve endokrinolojik bir çok faktör bu protokolü etkiler. Bu nedenle kadının yeterli değerlendirilmesi yapıldıkta sonra karar vermek şarttır.

Unutulmaması gereken en önemli husus, ÜYT'in erkek infertilitesinde başarılı bir tedavi seçeneği olduğu ve bunu uygulamadan çocuk sahibi olunmamışsa tedavinin tamamlanmış sayılmayacağıdır. Bir başka ifadeyle, erkekte yapacağımız her türlü cerrahi ya da medikal tedavilerin başarılı olup olmadığına, ancak en son nokta olan ICSI uygulaması da yapıldıktan sonra karar verilmelidir, aksi takdirde tedavi henüz tamamlanmamış kalır. Çünkü, medikal tedavilerin gebelikle sonlanması üzerine sperm-zona etkileşim bozukluğu gibi çok sayıda başka faktör de etkilidir. Bu durumda medikal tedavi ne kadar spermin fertilizasyon gücünü arttırırsa artırsın, fertilizasyon ve gebelik elde edilemeyecek, sadece ICSI uygulanırsa gebelik sağlanabilecektir. Buda medikal tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez, belki de ICSI başarısız olacakken, medikal tedaviyi takiben yapılınca başarılı olunmuştur. Buna bir örnek; IVF'de fertilizasyon sağlanamayan erkeklerde IVF öncesi FSH kullandığı olgularda, IVF başarısının anlamlı artmasıdır (26). Aynı şey antisperm antikorlar (ASA) için de geçerlidir. ICSI yapılan çiftlerde, ASA'ların embriyo gelişimini ve gebeliğin sürdürülmesini anlamlı derecede bozduğu ortaya konmuştur (27) ASA (+) erkeklerde embriyo kalitesi daha düşük gelişmiş ve %30'u düşükle sonuçlanmıştır. ASA (-)'ler de ise hem embriyo kalitesi daha iyi görülmüş hem de düşük oranı 0 olmuştur. O halde önce ASA tedavi edilmeli sonra ICSI yapılmalıdır. Zaten ÜYT uygulanmadan ASA araştırılması ve önce medikal tedavisi yapıldıktan sonra ÜYT'in uygulanmasının gerekliliği başka merkezler tarafından da önerilmektedir (28).

Sonuç olarak, infertilite yakınması ile gelen çiftlerde; ilk sorgulamanın yapılması ve spermiyogramın değerlendirilmesini takiben, spontan gebelik veya IUI, ICSI gibi üremeye yardımcı tedavi alternatifleri hemen sunulmalıdır. Tıbbi endikasyon ve hastanın beklentisi doğrultusunda biri seçilmelidir. Her iki durumda da erkeğin uygun şekilde hazırlığı yapılmalı, spesifik tedavi verilmeli, varsa varikosel opere edilmeli ve hormon duyarlı olgularda ilgili protokol ile testiküler stimülasyonu gerçekleştirilmelidir. En çok 6 ay - 1 yıl spontan gebelik beklenmelidir. Gerçekleşmez ise ÜYT'in zamanı tayin edilmeli ve ÜYT için kullanılacak spermin ne şekilde hazırlanması gerektiği belirlenmelidir. Uygun koşullar altında IUI veya ICSI yapılarak, fertilizasyon ve gebelik durumu kaydedilmelidir. Bu güne kadar çok sayıda hastadan elde edilen tecrübelerimiz, bu tetkik ve tedavi şemasının hem hekime tedaviyi yönlendirmesinde kolaylık sağlayan hem de hastanın beklentilerini en iyi karşılayan bir protokol olduğu kanısını vermiştir.
KAYNAKLAR