Erkek faktörü infertilite olgularında ÜYT tedavinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. ÜYT uygulanacak erkeklerde bu işlemlerin başarısını artırmak için bazı hazırlıkların yapılması gereklidir. Burada amaç seminal parametrelerde kantitatif bir düzelmenin yanı sıra, kalitatif özelliklerde bir iyileşmenin de sağlanmasıdır. Sperm değerlerinde kantitatif ve kalitatif düzelme sağlayabilecek bu uygulamalar ancak doğru endikasyonla uygulandıklarında başarılı olurlar.Örneğin patolojik değerlerde lökospermi yoksa, gereksiz yere antiinflamatuvar kullanılması, tüm lökositlerin ortamdan çekilmesine ve neticede fagositotik aktivitenin bozularak dejeneratif hücre sayısında artışa, bu da aşırı ROS üretimine yol açabilecektir. Aşağıda bu konunun önemini vurgulamak amacıyla lökospermi, enfeksiyon, immünolojik infertilite ve oksidatif stres ürünleri (ROS) gibi bazı noktalara dikkat çekilmiştir.

Lökosperminin tanımı yapıldığında; WHO kriterlerine göre semende 1 milyon/ml' den fazla lökosit görülmesi patolojiktir (10). Ancak, immatür germ hücrelerinin lökositlerden ayırt edilmesi gerekir. Monoklonal antikor tekniği (11) ya da peroksidaz boyası (12) bu ayrımı yapmada sık kullanılan yöntemlerdir. Lökosperminin üreme fonksiyonları üzerine etkisi sperm sayı, motilite ve morfoloji bozukluğu, postkoital test ve in vitro mukus penetrasyonunda negatif etkileridir (13). Ayrıca, in vitro fertilizasyonda da prognostik faktör olarak öneme sahiptir. Her ne kadar bakteriyal ya da viral enfeksiyonlarla birlikte görülebilirse de, olguların %80'inde bakteriyolojik testler negatif çıkmaktadır (14). Burada hücresel immünite rol oynuyor olabilir (15).

Sigara içimi gibi çevresel faktörler, anormal spermatogenez, uzun cinsel perhizler, ya da varikosel lökospermiye neden olabilir. Lökositlerin fertilizasyon bozukluğu yapmasındaki patofizyolojik faktörler arasında sitokinler (-interferon, TNF-), reaktif nitrojen aracıları ve serbest oksijen radikalleri sayılabilir (16). Bunların yanı sıra lökositler, HIV, sitomegalo virüs ya da klamidya gibi patojenleri taşıyarak da seksüel geçiş gösteren hastalıkların yayılmasında etken olabilir. Bütün bu nedenlerden dolayı lökosperminin giderilmesinden sonra ÜYT'in uygulanmasına geçilmesi önemli bir tedbir olarak ele alınmalıdır.

ÜYT'e karar verilen erkekte uygulama öncesinde dikkat edilmesi gereken bir diğer durum ise semende enfeksiyon bulunmasıdır. Erkek genital sisteminde en sık rastlanılan nongonokoksik enfeksiyon amili gram (-) basiller ve özellikle E. coli'dir. Genellikle semptomatik olup, bakteriüri ile birlikte seyrederler. Gram (-) basiller sperm motilitesi ve canlılığı üzerine olumsuz bir etkiye sahiptir. Spermatozoada aglütinasyona yol açarlar. Genital bezlerin bu mikroorganizmalar ile enfekte olmaları bunların sekresyonlarını da bozarak sperm fonksiyonlarını etkileyebilir. Birlikte bulunan lökositlerinde oksidatif strese ve sitotoksik sitokinlere bağlı olarak sperm sayı, motilite ve morfolojisinde bozulma yapmaları da mümkündür. Klinik olarak bakteriyel enfeksiyon bulunan erkeklerde antibiyotik tedavisini takiben seminal parametrelerde ve fertilitede düzelme elde edilebilir. Diğer yandan, infertil erkeklerin önemli bir kısmında asemptomatik enfeksiyon bulunabileceği de unutulmamalıdır (17). Ancak, genital sistemin subklinik enfeksiyonlarının infertilitedeki rolü kesin değildir. Semptomların yokluğu, seminal plazmanın antibakteriyal etkisi, uretral mikroorganizmalarla kontamine olmaları ve bütün potansiyel patojenlerin kültürlerindeki güçlükler nedeniyle subklinik genital enfeksiyon tanısı koymak güçtür. Klinik enfeksiyon belirtisi vermeyen infertil erkeklerin sperm kültürlerinde %83'ünde üreme bildirilmiştir (18).

Ureaplasma urealyticum, asemptomatik erkeklerin uretrasından sıklıkla izole edilebilir. Fertil erkeklerin semen kültürlerinde %23 oranında ürerken, infertillerde bu oran %85' e çıkmaktadır (19). Ureaplasma sperm fonksiyonlarını, motilitesini ve fertilizasyon kapasitesini bozarak infertiliteye neden olur. Ureaplasmaya maruz kalmış spermlerin SPA sonuçları anlamlı derecede düşmektedir (20). Ureaplasma urealyticumun tetrasiklin ile tedavisini takiben %60 gebelik oranları bildirilmektedir (21). Oysa bu ajanın sebat ettiği olgularda gebelik oranları % 5 civarında kalmaktadır. Benzer şekilde, klamidya trakomatis ile enfekte erkeklerin de %10-25'i asemptomatiktir. Bu mikroorganizmaların immünolojik olarak seminal parametreleri süprese ettiği gösterilmiştir (22). Bütün bu veriler, infertil erkeklerin araştırılmasında subklinik enfeksiyonların önemini vurgular niteliktedir. İn vitro fertilizasyondaki negatif etkileri, lökospermi ve buna bağlı sitotoksik ajanların ortama geçmesi ile immünolojik sonuçları nedeniyle, spesifik olarak mikroorganizma üretilen ya da lökospermi saptanan olgularda enfeksiyonun tedavisi özellikle düşünülmesi gereken bir konudur.

Üçüncü önemli husus ise semende immün sistem hücrelerinin bulunmasıdır. İnfertil çiftlerin yaklaşık %4-20'sinde immünolojik nedenler bulunmaktadır. Antisperm antikorlar (ASA) serumda, seminal plazmada, spermatozoa yüzeyinde ya da servikal mukusta bulunabilirler. Bunların fertilite üzerine etkileri sperm motilitesini bozarak, sperm ölümüne neden olarak, sperm-mukus penetrasyonunu bozarak, kapasitasyon ve akrozom reaksiyonunu etkileyerek ya da sperm-oosit etkileşimini bozarak olur (23). İki tip ASA tanımlanmıştır: immobilize edici sitotoksik ASA ve aglütine edici ASA. Özellikle sperm başı üzerinde lokalize olduklarında fertilizasyonu etkileyebilmektedirler. Bununla birlikte, bütün immünolojik infertilite olguları ASA varlığı ile izah edilememektedir.

Sperm antijenlerine karşı gelişen total immün yanıtta ASA'ların rolü ancak küçük bir orandadır (15). Daha büyük kısmını hücresel immün sistem ve buna bağlı sitokin yapımı oluşturmaktadır. Sperm antijenlerine maruz kalan T- lenfositlerin aktive olarak ortama -interferon gibi sitokin salgıladıkları gösterilmiştir. Neticede, ortama çıkan kemotaktik faktörler makrofajların, granülositlerin ve diğer dejeneratif hücrelerin de gelmesine neden olarak fagositoz, opsonizasyon ve liyzis ile germ hücrelerinde hasar oluştururlar. Lökosperminin görüldüğü inflamatuvar olaylarda fertilitenin bozulacağı yukarıda izah edilmişti. Benzer şekilde, spermlerin rekombinan -interferon'a maruz kalmalarının da hamster yumurtalarında penetrasyon bozukluğuna yol açacakları ortaya konulmuştur (24). Ayrıca, immün hücreler ortamda serbest oksijen radikallerinin de artmasına sebep olurlar. Humoral immüniteyi ortaya çıkaracak MAR (mixed antiglobulin reaction) ve IMB (immunobead test) gibi kolay ve güvenilir testler geliştirilmiş olmakla birlikte, hücresel immüniteyi teşhis etmek henüz rutin uygulanıma girmemiştir. Bu amaçla agarose jel lökosit migrasyon testi ileri sürülmüştür (25).

ASA'lar tespit edildiğinde immunosupresyon ya da ÜYT kullanılarak tedavi edilebilirlerse de, tanısındaki güçlükler gözönüne alındığında, hücresel immünite için antiinflamatuvar tedavi ya da immunosupresyon ancak ampirik olarak uygulanabilir. Sonuç olarak, IUI veya IVF-ET uygulanacak erkeklerde lökospermi gibi immünolojik faktörlerin elimine edilmeleri başarılı bir tedavi için açıkça gerekli koşullar olarak görülmektedir. Bu nedenle üzerinde özellikle durulması gerekli bir faktördür.

Lökosit ve immatür germ hücrelerinden salınan reaktif oksijen türevleri (ROS) sperm plazma membranındaki poliansature yağ asitlerinde peroksidasyon yaparak, membran yapılarında bozulmaya yol açabilirler (26). Spermatozoalar çok miktarda doymamış yağ asitleri içerdikleri ve superoksid dismutaz ya da glutathione peroksidaz gibi koruyucu enzimlerden nispeten fakir olduklarından, bu hasara özellikle duyarlıdırlar. Neticede, sperm motilitesinde bozulma, akrozom reaksiyonunda yetersizlik ve bunlara bağlı olarak sperm-oosit füzyonunda bozulmalar meydana gelir.

Alpha-tocopherol (E vitamini) peroksidatif atakları önleyen antioksidan bir ajan olarak infertil erkeklerde kullanılmış ve değişik sonuçlar bildirilmiştir. Seminal parametreler üzerinde düzeltici bir etkisi bulunmadığını bildiren çalışmaların yanı sıra (62), plasebo kontrollü çift kör çalışmasında Suleiman ve ark., 6 aylık E vitamini tedavisini takiben sperm motilitesinde ve gebelik oranlarında anlamlı artış bulmuştur (8).

1-2-3-4-5-6