Kaan AYDOS

İnfertil çiftler arasında erkek faktörü, olguların yaklaşık olarak %50'sinde sorumlu tutulmaktadır (1). Özellikle son yıllarda moleküler biyoloji alanında kaydedilen ilerlemeler, daha önce klasik sperm analizi ile normal bulunmasına rağmen, infertilite nedeni olabilecek ya da en azından fertilizasyon bozukluğuna katkıda bulunabilecek başka faktörlerin de mevcut olabileceğini ortaya koymuştur. Örneğin sperm DNA kırıkları bu konuda üzerinde en çok çalışılan patoloji durumundadır. Sigara, çevresel toksikler, oksidatif stres gibi sık karşılaşılan bir çok faktör DNA hasarından sorumlu tutulmuşlardır. Diğer yandan, spermin kapasitasyonunda membrandan kolesterolün uzaklaştırılmasının önemi anlaşıldıkça, kolesterol bağlayıcı albuminin sperm hazırlama solüsyonlarındaki konsantrasyonu da in vitro fertilizasyon (IVF) ve intrauterin inseminasyon (IUI) uygulamalarında önem kazanmıştır. Serum testosteron/östradiol oranında dengesizlikle karakterize bir endokrinopati de son zamanlarda ayrı bir etyolojik neden olarak önerilmektedir.

Bütün bu ve benzer nedenler ile, gerek spontan gebelik beklenmesinde gerekse üremeye yardımcı tekniklerin kullanılacağı infertilite tedavisinde erkeğin tetkiki ve değerlendirilmesi bir gereksinim haline gelmektedir. İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerin ilk arzusu fizyolojik yoldan çocuk sahibi olabilmeleridir. Erkekte tedaviyi takiben fizyolojik yoldan eşlerinde gebeliğin sağlanabileceği birçok düzeltilebilir faktör bulunmaktadır: enfeksiyon, antisperm antikor varlığı, inflamasyon, ereksiyon ve ejakulasyon bozuklukları, penisin anatomik defektleri, parsiyel ya da komplet obstrüktif nedenler, varikosel, skrotal patolojiler, hormonal bozukluklar, koruyucu amaçla inmemiş testisin düzeltilmesi, çevresel faktörler, toksik madde kullanımı bunlar arasında sayılabilir. Bunların tedavisi ancak konunun uzmanı androloglar tarafından yapılabilir. Yine de, olguların önemli bir kısmında fizyolojik yollardan çiftin çocuk sahibi olması mümkün olamamaktadır. O zaman üremeye yardımcı tekniklerin (ÜYT) kullanılması gerekir. Günümüzde ÜYT'in kullanılması ile erkek faktörü infertilite olgularında sorun yüksek oranda çözümlenebilmektedir. ÜYT, erkek infertilitesinde önemli bir yer oluşturmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki, in vitro şartlarda fertilitenin sağlanmasında germ hücrelerinin oluşum ve maturasyon evrelerinde yapılacak iyileştirmeler, başarıyı önemli ölçüde artıracaktır. Sperm membran yapısındaki ultrastrüktürel defektlere neden olabilecek faktörlerin tedavi edilmeleri (örneğin varikoselin tedavisi ya da oksidatif stresin eliminasyonu) ÜYT'de sperm-oosit etkileşiminde başarı oranlarını belirgin derecede yükseltebilir. O nedenle, tek başına gametin tedavi edilmesinin yanısıra, gametlerin in vivo tedavilerinin de sağlanması son derece önem kazanmaktadır.

ÜYT'de son yıllarda kaydedilen çarpıcı ilerlemeler ortaya koymuştur ki, in vitro fertilizasyon (IVF-ET) uygulamalarında %20'nin üzerinde, intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) uygulamalarında ise yaklaşık %80 olguda endikasyon erkek faktörüdür. Erkek faktörü infertilite olgularında ÜYT'in önemli yeri olduğu yapılan birçok çalışmada da vurgulanmıştır. Yamamoto ve ark., oligoastenoteratozoospermi (OAT) bulunan ve IVF-ET uygulamalarından fayda görmemiş 13 varikosel olgusunda, varikosel operasyonunu takiben %31 oranında gebelik görüldüğünü bildirmiştir (2). Dubin ve ark. ise kendi çalışmalarında benzer olgularda erkekte tedaviye hCG'nin eklenmesinin gebelik oranlarını % 27'den %45'e çıkaracağını göstermiştir (3). Diğer yandan, testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) ve mikrocerrahi ile epididimal sperm eldesi (MESA) gibi yeni tekniklerin kullanılmaya başlanılması da obstrüktif / nonobstrüktif azoospermi olgularının ya da konjenital bilateral vaz agenezi (CBAVD) olgularının ayırt edici tanılarında dikkatli bir androlojik araştırmayı gerekli kılmıştır. Varikosel ve testis tümörleri gibi diğer patolojilerin teşhisi de ancak erkeğin dikkatli bir fizik muayenesi ile yapılabilir. İnfertilite olgularında etyolojiye yönelik kriptorşidizm ya da çevresel toksik ajanlar gibi risk faktörlerinin ortaya konulmasında erkeğe ait tıbbi hikaye, yeterli bir androlojik muayenenin önemini vurgular niteliktedir.

Erkek faktörünün sorumlu olduğu infertilite olguların tedavisinde ÜYT'in kullanılması veya tedavi edilebilir patolojilerin tanısı konularak erkekteki bozukluğun spesifik olarak düzeltilmesi arasında bir tercih yapılmasında, ekonomik faktörler de ön plandadır. Örneğin, ABD'de varikoselektomiyi takiben spontan gebelik elde edilmesi ve doğurtulmasının maliyeti 26.000 $ iken, bunlara ICSI uygulanmış olması durumundaki maliyet ise 89.000 $ olarak bulunmuştur (4). Çalışmaya göre gebelik oranları ise varikosel ve ICSI ile yapılan doğumlar için sırasıyla %30 ve %28 olup, belirgin bir fark göstermemektedir. Bununla birlikte, spermlerin akrozin aktivitesi, akrozom reaksiyonu ya da zonaya bağlanma gibi fonksiyonlarının bozulduğu olguları da IUI veya IVF-ET ile tedavi etmeye çalışmak gerek maliyet gerekse zaman bakımından boşuna kayıplara neden olacaktır. Bu gibi olgularda ÜYT'de tercih edilecek tek tedavi yöntemi ICSI'dir.

1-2-3-4-5-6