|
Yaşınız: |
|
|
İsminiz: |
|
| Meslek: |
|
| e-Posta: |
|
| Medeni Durumunuz: |
Evli
Bekar
Dul
|
| A) TIBBİ HİKAYENİZ |
Geçirdiğiniz Hastalıklar (varsa işaretleyin)
Yüksek tansiyon
Kalp hastalığı (kalp sıkışması; cinsel ilişki ya da eksersiz sırasında göğüs ağrısı)
Diyabet (şeker hastalığı)
Hiperlipidemi (kanda kolesterol veya trigliseridlerin yükselmesi)
Damar hastalığı (felç, kısmi felç, inme, damar tıkanıklığı, anevrizma)
Ruhsal sorunlar (depresyon, stres,sıkıntı ve diğer psikiyatrik durumlar)
Hormon bozuklukları (testosteron, tiroid, steroidler)
Böbrek hastalığı
Sinir hastalıkları (Parkinson, multipl skleroz, omurilik yaralanması)
Travma (penis, testis, rektum, pelvis veya perine yaralanmaları)
Prostat hastalığı (prostat büyümesi, BPH, kanda PSA yükselmesi, iltihapları)
İdrar sorunları (sık idrara çıkma, ani idrar hissi, idrarın zor ve ince çıkması, iltihapları)
Uyku bozukluğu (aşırı horlama, gündüz de uyku gelmesi)
Güçsüzlük, halsizlik, çabuk yorulma
Kanser (mesane, prostat, rektum veya diğer)
Işın tedavisi (mesane, prostat veya rektum üzerine)
Kilo kaybı
Eklem ağrıları (hareket etmekle artan, uzun süreli şiddetli eklem ağrısı)
Cinsel ilişki ile bulaşan hastalık
|
Kullandığınız İlaçlar
Son 3 ay içerisinde hangi ilaçları kullandınız:
|
Sakinleştiriciler
Tansiyon ilacı
Hormon ilacı
Mide ülseri ilacı
Diğerleri
|
Alışkanlıklarınız:
|
Sigara (gündetane)
Alkol
|
B) PSİKOSOSYAL DURUMUNUZUN DEĞERLENDİRMESİ
(Aşağıdaki sorulara cevabınız EVET ise işaretleyiniz)
|
Kendi Durumunuzla İlgili Olarak
Cinsel ilişkiden korkuyorum
Cinsel ilişkiye girme isteğimi baskılayan nedenler var
Eş bulamıyorum
Kendi cinsime ilgi duyuyorum
Cinsel yönden ya da ruhsal bakımdan taciz edildim
Aile içinde diğer kişilerle ciddi iletişim sorunlarım var
Ruhsal veya fiziksel bakımdan çok şiddetli sıkıntı içindeyim
Daha önce depresyon, bunalım, stres gibi ruhsal sıkıntılar yaşamıştım
Yakınlarda iş değişikliğim oldu
Yakınlarda parasal durumum bozuldu
Eşinizin Sorunlarıyla İlgili Olarak
Eşimin sağlık sorunları var
Eşimin cinsel bakımdan ilgisi, isteği az
Eşim yeterli cinsel aktivite gösteremiyor
Eşim cinsel ilişkiye girmekten korkuyor, çekiniyor
Eşim daha önce cinsel tacize uğramış
|
| C) CİNSEL FONKSİYONUNUZUN DEĞERLENDİRMESİ |
1. Cinsel gücünüz sizce yeterli mi?
Evet
Hayır
2. Cinsel gücünüz ne zamandan beri bozulmaya başladı?
3 aydan beri
6 aydan beri
1 yıldan beri
1 yıldan daha fazla süredir bozuk
3. Cinsel sorununuzun nedeni hangisidir, işaretleyiniz.
Cinsel ilgi duymuyorum
Penisim yeteri kadar sertleşmiyor
Erken boşalıyorum
Menim gelmiyor veya çok geç geliyor
Orgazm olamıyorum
Cinsel ilişki sırasında ağrı oluyor
Penisim sertleştiğinde eğriliyor
Bunların dışında bir sorununuz varsa, yazın:
4. Cinsel sorununuz eşinizle aranızda ne ölçüde sıkıntı yaratıyor?
Hiç sıkıntı yaratmıyor
Bir miktar sıkıntı yaratıyor
Çok fazla sıkıntı yaratıyor
5. Sizce cinsel gücünüzü azaltan neden nedir?
Hastalığım veya geçirdiğim ameliyat
Kullandığım ilaçlar
Eşimle anlaşmazlığım
Bazı nedenlerden dolayı yaşadığım sıkıntılar
Bilmiyorum
|
| Cinsel Uyarılma ve Cinsel Aktivite Durumunuz |
6. En son ne zaman penisiniz sertleşerek, tam bir cinsel ilişkide bulunabildiniz:
7. Cinsel gücünüzdeki azalma:
Aniden ortaya çıktı
Yavaş yavaş gelişti
8. Geceleri ya da sabah uyandığınızda penisinizi sertleşmiş olarak görüyor musunuz?
Evet
Hayır
9. Penisiniz tam olarak sertleşebiliyor mu?
Evet
Hayır
10. Uyardığınızda, penisiniz sertleşmeye başlayabiliyor mu?
Evet
Hayır
11. Penisiniz sertleştikten sonra, uzun süre sertleşmiş durumda kalabiliyor mu?
Evet
Hayır
12. Cinsel sorununuz eşiniz ile mi ilgili, başka kadınlarla normal ilişkiye girebiliyor musunuz?
Evet
Hayır
13. Penisinizdeki sertleşme daha hiç ilişkiye girmeden mi yoksa ilişki sırasında mı kayboluyor?
İlişkiden önce
İlişki sırasında
14. Penisinizde sertleşmeyi sürdürebilmek için yoğun bir gayret göstermeniz (konsantre olmanız) gerekiyor mu?
Evet
Hayır
15. Penisinizde eğrilik var mı?
Evet
Hayır
16. Penisiniz sertleştiği zaman şiddetli bir ağrı hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
17. Cinsel ilişki sırasında çok zorlandığınız bir pozisyon var mı?
Evet
Hayır
|
|
Libido / Cinsel İstek Durumunuz
|
18. Seks yapmayı çok arıyor musunuz?
Evet
Hayır
19. Cinsel ilişkiye girmekten hoşlanıyor musunuz?
Evet
Hayır
20. Cinsel yönden fantazileriniz var mı?
Evet
Hayır
21. Seksi hayaller kuruyor musunuz?
Evet
Hayır
22. Cinsel arzunuz çok kolay uyanıyor mu?
Evet
Hayır
23. Cinsel ilişkiyi sürdürmekte çok zorlanıyor musunuz?
Evet
Hayır
|
|
Ejakulasyon / Meni / Orgazm / Zevk Alma Durumunuz |
24. Cinsel ilişki sırasında meni geliyor mu (ejakulasyon oluyor mu)?
Evet
Hayır
25. Masturbasyon yaptığınızda meni geliyor mu?
Evet
Hayır
26. Meni ile ilgili sorununuz hangisi:
Menim daha ben istemeden çok çabuk boşalıyor
Eşim, daha tatmin olamadan menimin geldiğinden şikayet ediyor
Menim çok geç geliyor
Boşaldığımı fark etmiyorum
27. Boşalırken ağrı oluyor mu?
Evet
Hayır
28. Meni kanlı geliyor mu?
Evet
Hayır
29. Orgazm olmakta çok zorlanıyor musunuz?
Evet
Hayır
30. Orgazm durumunuz sizi tatmin ediyor mu?
Evet
Hayır
31. Son girdiğiniz 10 cinsel ilişkinizden kaçını eşiniz yeterli buldu, yazınız:
|
|
Daha Önce Gördüğünüz Tedaviler
|
32. Cinsel sorununuzla ilgili olarak daha önce bir doktora gittiniz mi?
Evet
Hayır
33. Eğer gittiyseniz, hangi doktora gittiniz?
Ürolog
Psikiyatr
Pratisyen
Diğer:
34. Cinsel sorunlarınız için daha önce hangi tedavileri aldınız, yazın:
35. Aldığınız tedavi ne kadar başarılı oldu?
Hiç fayda görmedim
Biraz faydalı oldu
Oldukça yarar gördüm
|
| Başka söylemek istediğiniz varsa, lütfen yazın: |
|
|