ICSI'nin 1992 yılında Palermo ve ark. tarafından uygulanarak ilk gebeliğin elde edilmesi, infertilite tedavisinde yeni bir dönem başlatmıştır. Hemen arkasından, obstrüktif azoospermi olgularında epididimden veya testislerden elde edilen spermatozoalar kullanılarak ICSI denemeleri başlamış ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Ancak, primer testiküler yetmezliğe bağlı non-obstrüktif azoospermi olguları sperm elde edilmesindeki güçlükler nedeniyle en problemli olguları teşkil etmektedir. Testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) tekniğinde son yıllarda elde edilen ilerlemeler neticesinde bu olguların da %24-81'inda spermatozoa elde edilebilmekte ve %18 ile 38 arasında gebelik sağlanabilmektedir.

Yine de testis biyopsilerinde total germinal aplazi ya da maturasyon arresti bulunan olguların %58-76'sında, konvansiyonel ayrıştırma yöntemleri ile sperm elde edilmesinde başarısız kalınmaktadır.

Tese ile Hücre Elde Etme Başarısı Üzerine Prognostik Faktörler

Testislerden alınan doku örneklerinde matür sperm hücresi bulunup bulunamayacağının bazı tetkikler ile önceden belirlenmesi, gerek erkekte gerekse kadında ICSI uygulamasına ait olumsuz sonuçlarla karşılaşılmasını önleyecektir.

Serum inhibin B ve FSH ölçümleri

Follikül stimüle edici hormon (FSH); Sertoli hücreleri üzerinden hormonlar, büyüme faktörleri ve sitokinler gibi değişik proteinlerin yapımını uyararak ya da inhibe ederek spermatogenezi düzenler. Hipofizden FSH salınımı ise esasen Sertoli hücreleri tarafından yapılan inhibin B tarafından kontrol edilir. İnhibin B testosteron ile birlikte diürnal bir ritim gösterir. Sabah en yüksek değerine ulaşırken akşama doğru düşme eyilimindedir. Sağlıklı ve infertil erkeklerde inhibin B'nin sabah ölçülen serum konsantrasyonları FSH, sperm sayımı ve testis volümü ile de korele bulunmuştur.

İnhibin B salgılanmasının kontrolünde germ hücrelerinin de rolü bulunduğu ortaya konmuştur. Rat testisinde, seminifer tubüllerden inhibin B salgılanması esasen spermatidlerin varlığına bağlıdır. İnhibin B düşük ise, spermatidlerin de bulunmadığı sonucuna varılabilir. İnhibin B'nin düştüğü, FSH'nın ise yükseldiği erkeklerde spermatogenezin de büyük oranda bozulmuş olduğu düşünülebilir.

İnfertil erkeklerin tanısal araştırmalarında serum FSH ölçümü geniş çapta kullanılmakla birlikte, azoosperminin yapısı ve testis dokusunda spermatozoa varlığı bakımından sadece FSH'nın ölçülmesi yeterli olmamaktadır.

Azoosperminin şeklini inhibin B daha doğru yansıtır. Özellikle Sertoli cell only sendromu (SCOS)'nda muhtemelen Sertoli hücresindeki hasar nedeniyle serum konsantrasyonu en düşük seviyesine iner. Ancak serum FSH düzeyleri ile inhibin B düzeyleri arasında her zaman aynı uyum görülmeyebilir. Örneğin bazı oligozoospermik erkeklerde yükselmiş serum FSH'sı ile birlikte normal inhibin B düzeyleri bulunabilir. Dolayısıyla, ne çok yükselmiş serum FSH seviyesi ne de düşmüş inhibin B düzeyi TESE sırasında spermatozoa elde edilebileceğini ekarte etmemektedir.

Testis biyopsilerinin histopatolojik tanılarında, serum FSH ve inhibin B konsantrasyonları birbirleriyle ters korelasyon ortaya koyarlar. SCOS'da kontrol grubuyla karşılaştırıldığı zaman, inhibin B anlamlı düzeyde düşmektedir. Tanısal testis biyopsilerinde uzamış (elongated) spermatidlerin varlığını göstermede FSH ve inhibin B konsantrasyonlarının birlikte ölçümlerinin daha yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip oldukları bildirilmektedir. Benzer ilişki seminal plazma inhibin B seviyesi ile de gösterilmiştir.

Her ne kadar çalışmalar bu yönde olsalar da, ne inhibin B ne FSH ne de ikisinin birlikte ölçümü TESE sırasında matür sperm hücresi bulunabileceğini tahmin ettirmede yeterli değildirler.

Ejakulatta germ hücrelerinin bulunması

Ejakulatın May-Grünwald-Giemsa ile boyalı preparatlarında yuvarlak (round) spermatid bulunan olguların önemli bir kısmında testislerinden spermatozoa elde edilebileceği gösterilmiştir. TESE ile spermatozoa bulunan olguların %83'ünde ejakulatlarında yuvarlak spermatid ayırt edilmiş olmasına dayanılarak, ejakulatın boyalı preparatlarında spermatid aranmasının TESE sonucunu tahmin etmede yüksek duyarlılıkta, ekonomik ve invaziv olmayan bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir.

Testis biyopsisi

Testis biyopsisi sonuçlarına bakarak TESE ile spermatozoa elde etme oranları karşılaştırıldığında, biyopsi sonucu komplet SCOS ya da komplet maturasyon duraklaması gelse bile, TESE sırasında bunların sırasıyla %19-33 ve %33-48'inde en azından bir spermatozoa bulunabilmektedir.

Biyopsilerin histopatolojik incelemeleri, germinal aplazi bulunan olgularda aynı zamanda komşu tubüllerde fokal normal spermatogenez odaklarının da bulunabileceğini göstermektedir. Böyle miks olgularda TESE ile %65'inde sperm bulunabilmektedir. Hatta, Klinefelter's sendromu ve tubüler skleroz bulunan biyopsi olgularında bile sperm elde etmek mümkün olabilmektedir. Testis biyopsisi hipospermatogenez gelen olguların %85'i civarında, erken spermatid duraklaması olan olguların ise %80'inde TESE sırasında ICSI'de kullanılabilecek matür spermatozoa elde edilebilmektedir.

Ejakulata en az bir spermatozoanın erişebilmesi için testis biyopsisinde seminifer tubüli başına ortalama 3 veya daha fazla matür spermatid bulunması gerekmektedir. Bu eşik değeri aşan spermatid sayılması, ileride ICSI yapılacak azoospermik olgularda ejakulatlarında da detaylı arama ile spermatozoa bulunabileceğini belli etmesi bakımından değerli olabilir.

Bu sonuçlar tanısal amaçlı yapılan testis biyopsilerinin, TESE sırasında sperm elde etme başarısı üzerine tahminde bulundurabilecek sonuç vermeyeceğini, sadece başarı oranını belirlemede etkin olacağı kanısını vermektedir. Diğer yandan, tanısal amaçlı biyopsiler testislere ait başka patolojilerin, bazı sistemik hastalık tutulumlarının ve erken evre tümörlerin tanınmasında kuşkusuz faydalı olacaktır.

Y-kromozom delesyonları

TESE yapılacak olgularda daha önceden Y kromozomundaki delesyona uğramış bölgenin tespit edilmesinin, TESE sırasında hücre bulma şansını tahmin etmede prognostik öneme sahip olduğu ortaya konmuştur. AZFc bölgesini de içine alan kombine delesyonlarda (AZFb+c, AZFa+b+c) testiküler spermatozoaların total yokluğu söz konusudur. AZFc delesyonları genellikle hipospermatogenez ya da SCOS tip II'ye eşlik eder. SCOS tip II'de multipl biyopsiler alındığında normal spermatogenez gösteren izole adacıklar bulunabilir.Tek başına AZFc delesyonlarında ise %50 olguda matür spermatozoa bulunmaktadır.

AZFb delesyonlarının prognozu ise oldukça kötüdür. AZFb delesyonu gelen olgularda mayoz sırasında veya daha öncesinde spermatogenezde duraklama gelişmektedir. Ancak AZFb delesyonlarının da farklı subtipleri bilinmektedir. Bütün AZFb bölgesini kaplayan komplet delesyonlarında spermatosit veya spermatid seviyesinde duraklama oluşmaktadır.

Komplet AZFb delesyonu + AZFa ve/veya AZFc delesyonları ise SCOS ya da spermatogenetik duraklama ile birliktedir. Oysa yalnızca o bölgenin bir parçasının silindiği parsiyel AZFb delesyonlarında, oligozoospermiyi de içeren daha heterojen sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

AZFa delesyonlarında da azoospermi bulunabilir. AZFa delesyonları çok nadir olup, SCOS tip I ile birlikte görülür.

Ancak, son çalışmalarda AZFa-b-c bölgelerinin tamamını içine alan delesyonlar dışındaki her türlü ikili kombine delesyonlarda TESE ile hücre bulunabileceği kanısı yaygınlaşmaktadır.

Testis Volümü Ölçümü

Testis içinde spermatogenezin topografik dağılımı volüm ile bir ilişki göstermediği için, TESE'de hücre bulma olasılığını tahmin etmede testis volümü tayini yol gösterici özelliğe sahip değildir. Histopatolojisi SCOS olmasına rağmen normal volüm gösteren bir testiste, spermatozoa bulma şansı da düşük olacaktır.

Diğer yandan, küçük volümlü bir testis, maturasyon duraklaması gösterse bile TESE'de hücre bulunamıyacağını da ifade etmez. Normal volümlü testislerin ancak %44'ünde sperm elde edilebilirken, çok küçük volümlü testislerin de %25'inde yine hücre bulunabileceği bildirilmiştir

Vimentin ve sitokeratin immünohistokimyasal analizi, Sertoli hücrelerinde lipid granüllerinin bulunması ve telomer ölçümü gibi yöntemlerin de kısmen TESE'de spermatozoa bulunması üzerinde prediktif değere sahip olabilecekleri öngörülmektedir.

Bazı otörler spermatogenezin tüm testis dokusu içinde multi-fokal dağılımına dayanarak, TESE için tek bir biyopsinin yeterli olacağını savunurlarken, diğerleri örneklemenin arttırılmasıyla sperm bulma şansının daha fazla olacağı görüşündedirler. Biyopsi sırasında örneklemenin arttırılması ise testisin kan dolaşımında bozulma ya da fibrozis ve immün hasar gibi yan etkilere yol açabilmektedir.

TESE'nin spermatogenez üzerine yaptığı zararlı etkilerin aylarca devam edebileceği göz önüne alınarak, aynı testise 6 ay geçmeden işlem uygulanmaması gerekmektedir. Diğer yandan, çok sayıda alınan biyopsilerin yapacağı zararlı etkileri en aza indirmek amacıyla mikrocerrahi yöntemler kullanılarak testis doku örneklerinin çıkarılması tekniği önerilmektedir.

SCOS (germinal aplazi); germ hücrelerinin komple bulunmadığı total ve bazı normal tubüllerin de eşlik ettiği parsiyel olmak üzere iki grup halinde sınıflandırılır. Parsiyel germinal aplazi olgularında multipl biyopsiler alındığında TESE ile %50'sinde spermatozoa elde edilebilmektedir. Bu oran komple aplazilerde son derece düşmektedir.

Tek bir biyopsi alındığında spermatogenezin varlığı gösterilememiş ise, bu durumda total germinal aplaziden söz etmek doğru olmayacaktır. Çünkü, biyopsi sayısı arttırıldıkça, spermatozoa bulma şansı da artmaktadır. Obstrüktif olmayan azoospermi bulunan hastalarda, özellikle maturasyon duraklaması ve kombine patolojilerin bulunduğu olgular olmak üzere, tek biyopsi ile %37.5 olguda spermatozoa elde edilirken, çoklu biyopsi örneklemesi ile bu oranın %49 gibi anlamlı bir yükselme göstermektedir. Ancak çoklu biyopsilemede biyopsi sayısının kaç olması gerektiği konusu oldukça tartışmalıdır.

Biyopsi sayısının arttırılması her ne kadar ICSI yapılma şansını da artıracak olmakla birlikte, bu işlem önemli riskler de taşımaktadır. Çoklu biyopsileme ile TESE yapılması neticesi testislerde total devaskülerizasyona kadar giden atrofik değişiklikler gelişebilir.

Yakın zamanlarda tanımlanan mikrocerrahi-TESE yöntemi, ICSI günü yapılan TESE sırasında spermatozoa bulamama olasılığına karşı hem hücre bulma şansını arttırmakta, hem de çoklu biyopsilemenin potansiyel zararlarından kişiyi korumaktadır. Mikrocerrahi-TESE ile spermatozoa elde etme oranının (%51) çoklu biyopsilemeden (%37) anlamı ölçüde yüksek bulunabileceği bildirilmektedir. Burada spermatozoa içeren matür tubüllerin mikroskop altında tanınabilmesi en önemli etkendir. Ameliyat mikroskopu altında matür seminifer tubüllerin ayırd edilebilmesi, çıkarılan doku volümünü de önemli ölçüde azaltır.

Diğer yandan, mikroskop altında gözlenebilen küçük damarlar ve kanama odakları da daha efektif kontrol edilebilirler. Seminifer tubüller mikroskop altında incelendiğinde, içerisinde spermatogenezin normal olduğu tubüller, çok miktarda hücre içermeleri nedeniyle, diğerlerine göre daha geniş, opak ve dolgun görülmektedirler. Sklerotik tubüller ise kollaps durumundadırlar.

Mikrocerrahi yöntemle yapılan TESE'nin, randomize çoklu testis biyopsilerine göre daha fazla oranda spermatozoa bulma şansı verebileceği, ve tanımlanan yöntemle yapılan mikroskopik-TESE'nin obstrüktif olmayan azoospermi olgularında hücre elde etmede daha etkili ve gerek çıkarılan doku hacminin azlığı, gerekse geride kalan testis dokusuna hemen hiç zarar vermemesi bakımlarından minimal invaziv bir yöntem olduğu düşünülmektedir.

DEVAM