|
İntrauterin
İnseminasyon (IUI)
IUI'da,
hazırlanmış sperm küçük bir katater yardımıyla serviksden
geçirilerek uterus kavitesine bırakılır. Servikal mukusun
bu şekilde atlanması ile, daha fazla sayıda motil spermin
fallop tüplerine erişmesi ve böylece gebelik şansının
da artması beklenmektedir. Gerek seminal plazma içerisindeki
prostaglandinler uterusda şiddetli kramplara neden olacağından
gerekse seminal sıvıdaki bakterilerin pelvik enfeksiyon
yapma riski bulunduğundan, semenin hazırlanmadan kullanılması
kontrendikedir.
IUI
sırasında spermin yıkanarak hazırlanmasının faydaları
aşağıda yazıldığı gibidir:
· Prostaglandin
ve diğer inhibitör maddelerin spermden uzaklaştırılması
· İleri-motil spermatozoaların konsantre edilerek toplanması
· Spermatozoaların motilite ve ileri hareketlerini artırmak
· Seminal plazma volümünü, uterusa verilebilecek miktara
kadar azaltmak
Erkek
faktörü infertilite, izah edilemeyen infertilite, servikal
mukus bozuklukları, ve spermin serviks ağzında depolanmasını
önleyen anatomik bozuklukların (şiddetli hipospadias,
retrograd ejakulasyon, ve bazı erektil disfonksiyon
olguları) hepsi de IUI için endikasyon oluştururlar.
Ayrıca, servikal faktör infertilitesi, disparoni gibi
vajinal girişi engelleyen anatomik bozukluklar ve psikojenik
seksüel disfonksiyon da IUI'ın diğer endikasyonlarıdır.
IUI yapılacak
kadın ya doğal olarak ovulasyona bırakılır (doğal-siklus
ile IUI) ya da çok sayıda yumurtanın maturasyonunu
stimüle etmek için ilaç kullanabilir (süperovulasyon
ya da kontrollü ovarian hiperstimülasyon). Esas
olarak semenin vajende yeterli depolanmasında problem
bulunan (hipospadias, ejakulasyon bozuklukları, seksüel
fonksiyon bozuklukları) olgularda doğal-siklus ile IUI
gerekir. Kontrollü çalışmaların büyük kısmında, semen
parametreleri bozulmuş erkek faktörü infertilite olgularında
doğal-siklus ile IUI'ın faydası bulunduğu gösterilememiştir.
Dondurulmadan önce normal semen parametreleri saptanmış
kryoprezervasyon spermlerinde de doğal-siklus ile IUI
endikedir. Benzer şekilde, donör inseminasyonu veya
kemoterapi ya da radyoterapi öncesi dondurularak saklanmış
spermler için de aynı uygulama gerekir.
Erkek
faktörü bulunan çiftlerde doğal-siklus ile IUI'ın kötü
sonuçlar vermesi nedeniyle, sıklıkla ovulasyon indüksiyonu
da eklenir. Çok sayıda kontrollü çalışma yapılmış olup,
büyük kısmında bu yaklaşımın gebelik oranlarını düzelttiği
ortaya konmuştur.
Ovulasyon
indüksiyonu klomifen sitrat gibi oral ilaçlarla yapılabildiği
gibi, gonadotropin enjeksiyonlarıyla da yapılabilir.
Yakın tarihli yayınları içine alan bir derleme, erkek
faktörü bulunan çiftlerde yalnız koit ile gebelik oranlarının
siklus başına %1-3 olduğunu önermektedir. Semen parametreleri
suboptimal ise doğal-siklus ile IUI yapıldığında bu
oranlar düzelmemektedir. Oysa ovulasyon indüksiyonu
ile birlikte IUI yapıldığında gebelik oranları bazal
değerlerin üzerine çıkmaktadır.
Erkek
faktörü infertilite olgularında her ne kadar klomifen
sitrat ile stimülasyonun gerçekleştirildiği sikluslara
ait veriler çok açık değilse de, bunlarda siklus başına
sıklıkla %5-8 arasında değişen gebelik oranları elde
edilmektedir. Gonadotropin ile ovulasyon indüksiyonu
yapılmış IUI'larda ise siklus başına ortalama %10-15
gebelik görülmektedir. 3 kez IUI uygulanmasını takiben
kümülatif gebelik oranları %25 civarındadır. Antisperm
antikor varlığına karşı bir önlem olarak sperm toplama
kabı içerisine sperm hazırlama mediumu konularak, fertilizasyon
başarısının artırılacağı ileri sürülmektedir. Bu yöntemle
3 kez IUI'dan alınan kümülatif gebelik oranı %64; bir
siklus IVF uygulamasında da %44 gebelik sağlanılabilir.
Çalışmaların
çoğunda, gebeliklerin büyük kısmı ilk üç siklus sırasında
görülür. Bundan sonraki sikluslarda özel indüksiyon
şemaları uygulanarak çok az sayıda gebelik gelişebilmektedir.
Böylece, tedaviye sıklıkla birkaç ay süresince klomifen
sitrat siklusları ile başlanılır. Eğer gebelik gelişmez
ise, 3 siklusa kadar gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu
yapılarak devam edilir.
IUI ile
gebelik başarılamamışsa, IVF düşünülmelidir. Aynı koit
sonrasında olduğu gibi, IUI'dan sonra da gebeliğin oluşabilmesi
için gerekli belirli bir minimum sperm sayısı bulunmamaktadır.
1 milyon motil spermin altında yapılan inseminasyonlarda
gebelik oranları anlamlı derecede düşmektedir. Motil
sperm sayısının 10-20 milyon/ml'ye kadar yükselmesi
ile gebelik oranları da artabilir, ama bundan sonra
oranlar bir plato oluşturur.
Semen
hazırlandıktan sonra en az 1 milyon ileri-motil (a+b)
spermin elde edildiği çiftlere IUI önerilmelidir. Semen
hazırlanırken spermin sadece %10-20'si elde edilebildiği
için, semende hazırlama öncesi genellikle en az 5-10
milyon motil sperm bulunmalıdır. IUI komplikasyonları;
genellikle sınırlı gelişen uterus krampları, hastaların
%0.5'inden azında pelvik enfeksiyon ve nadiren inseminasyon
medyumuna karşı allerjik reaksiyonlardır.
Her ne kadar ovulasyon indüksiyonu gebelik oranlarını
yükseltmekteyse de, sonuç alınan olguların %15-30'unda
çoğul gebelikle sonuçlanmaktadır. Çoğul gebeliklerin
ise yaklaşık %80'i ikiz, %12'si de üçüz olup, %7'sinde
üçün üzerinde gebelik kesesi gözlenir.
Erkekte HIV pozitif olması durumunda dikkatli
olunmalıdır. HIV-1-enfeksiyonlu erkeklerin semenlerinde
lökositler içinde bulunmasının yanı sıra, HIV semende
serbest halde de bulunmuştur. Her ne kadar birkaç merkez
viral partikülleri uzaklaştırmak amacıyla semeni hazırladıktan
sonra başarıyla IUI'da kullandıklarını bildirmiş olsalar
da, bu yaklaşımın güvenilirliliğinin ispatlanması için
daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
İn
Vitro Fertilizasyon ve ICSI
İnfertil
çiftlerin tedavisinde IVF kullanımı artarak yaygınlaşmıştır.
Çoğu merkez oosit sayısını artırmak için gonadotropinler
ile superovulasyonu tercih etmektedir. IVF'de follikül
gelişimi ultrason ile takip edilir ve henüz ovulasyon
olmadan önce ultrason altında iğne aspirasyonu yapılarak
yumurta toplanır. Elde edilen yumurtalar, hazırlanmış
sperm ile biraraya getirilerek in vitro inseminasyon
gerçekleştirilir.
Konvansiyonel
IVF'de, fertilizasyon olmuşsa, gelişen embriyolar 2-3
gün süreyle kültür ortamında bekletilirler ve arkasından
transservikal yolla uterus içerisine nakledilirler.
Ortalama 3-4 embriyonun transfer edilmesi önerilir.
Transfer edilen embriyo sayısı daha az olursa gebelik
şansı azalır, fazla olması durumunda ise çoğul gebelik
gelişme olasılığı artar.. Nakledilen embriyoların sadece
%20-30'u implante olacak ve klinik gebelikle sonuçlanacaktır.
Son yıllarda,
embriyolar kültür ortamında 5 gün bekletilerek blastosist
safhasına geldikten sonra da transfer edilmeye başlanılmıştır.
Standart 3 günlük embriyo transferleri ile karşılaştırıldığında
blastosist transferlerinin implantasyon oranları
daha yüksek görülmektedir. Bu uygulamada daha az embriyo
transferi yapıldığı için çoklu gebelik riski de az olmaktadır.
İmplantasyon oranlarını düzeltmek amacıyla zona pellusidanın
in vitro tekniklerle açılması (assisted hatching) da
kullanılmaktadır. Bazı IVF hastaları bu uygulamadan
fayda görebilir.
Sperm
fonksiyonları normal ise, insemine edilen oositlerin
%90'dan fazlası rutin olarak fertilize olurlar. Ancak,
erkek faktörü varsa fertilizasyon oranları düşer. ICSI'de
ise yumurta içerisine tek bir sperm enjeksiyonu yapılır.
Bu yöntemle çok düşük sperm sayılarında bile fertilizasyon
olanağı vardır. ICSI, daha önce kullanılan subzonal
sperm enjeksiyonu ya da zona manipülasyonu ile gerçekleştirilen
diğer tekniklerinin temelde yerini almıştır. Şiddetli
erkek faktörü infertilite olgularında, regüler IVF sikluslarında
fertilizasyonun gelişmediği ya da zayıf geliştiği olgularda,
ya da spermin ciddi fertilizasyon defekti taşıdığı olgularda
(yuvarlak-başlı sperm gibi) ICSI gerekir. Yuvarlak baş
anomalisi gibi ciddi sperm morfoloji bozukluklarında
ICSI'nin başarısı da düşmektedir.
Klinik
gebelik ultrasonografi ile uterus içerisinde en az bir
gebelik kesesinin gösterildiği gebeliği ifade eder.
Bu durum, belki klinik gebeliğe hiç ulaşamayacak olan
biyokimyasal gebelikten farklıdır. IVF sonuçları belirtilirken
klinik gebelik değerleri kullanılmalıdır. Konvansiyonel
IVF ile klinik gebelik oranları, her başlanılan siklus
başına %20 ile %30 arasında değişir. IVF'de gebelik
oranları üzerine kadın yaşının önemli etkisi bulunur.
Örneğin, the Centers for Disease Control and Prevention
verileri 1997 yılında yapılan IVF sikluslarında, 35
yaş altı kadınlarda gebelik oranlarını %35.7, 40 yaş
üzerindekiler de ise %13.2 olarak bildirmiştir. ICSI
ile de benzer ya da kısmen daha iyi sonuçlar elde edilmektedir.
Ancak, gebelik oranlarının canlı doğum oranları olmadığını
da unutmamak gerekir. Çünkü ovarian stimülasyona başlanılan
kadınlarda siklusların hepsinde de oosit toplanıp embriyo
transferi yapılamaz ve klinik gebeliklerin %15'i düşük
ile sonuçlanır. Dolayısıyla, her ne kadar 35 yaş altı
kadınlarda gebelik oranları %35.7 olsa da, canlı doğum
oranı %30.7'dir. Daha önemlisi, 40 yaş üzeri kadınlarda
gebelik oranı %13.2 iken, canlı doğum oranı sadece %7.6'dır.
Regüler
IVF ile genelde 3-4 embriyo implante edilirken, blastosist
transferlerinde genellikle sadece 2 embriyo transferi
yapılır. Gebeliklerin %18-44'ü çoğuldur. Bunların büyük
kısmı ikiz, %3-14'ü ise üçüz ya da üzerindedir.
DEVAM
|
