İdiyopatik erkek infertilitesinde, izah edilemeyen infertilite olgularında ya da tedavisi olmayan veya cerrahi ya da medikal yöntemlerle başarılı olunamamış durumlarda ÜYT'ler kullanılabilir (Tablo 1). Teknik olarak sadece spermin manipüle edildiği yöntemlerden sperm, yumurta ve/veya embriyoların manipüle edildiği daha sofistike yöntemlere kadar geniş bir spektrum gösterir. Fertilizasyon intrauterin inseminasyonda olduğu gibi ya kadın vücudu içerisinde (in vivo) ya da IVF/ICSI'deki gibi laboratuvar ortamında (in vitro) gelişebilir. ÜYT'de kadının hazırlanmasında gonadotropinler kullanılarak hormonal stimülasyon ile süperovulasyonun sağlanması, yani kontrollü ovarian hiperstimülasyon, çoğu ÜYT'lerde kritik rol oynar.

Tablo 1. ÜREMEYE YARDIMCI TEKNİKLER VE KISA YAZILIŞLARI

Günümüzde 3 çeşit ÜYT uygulaması yapılmaktadır: IUI, IVF ve ICSI. IUI; kısaca spermin yıkanarak iyi motilite ve morfolojideki spermatozoanın konsantre halde uterus içerisine bir kanül vasıtasıyla verilmesi işlemidir. Konvansiyonel IVF ise, kadından toplanan oositlerin bir petri kutusu içerisinde spermatozoa ile 24-48 saat inkübe edilmesi, arkasından oluşan embriyoların uterus kavitesine transferini içerir. ICSI'nin uygulanmaya başlamasından sonra konvansiyonel IVF daha az yapılır duruma gelmiştir. Çoğu klinik, IVF demekle ICSI işlemini kastetmektedirler. Bazı otörler eğer yeteri kadar oosit toplanabilmişse, bunların yarısına konvansiyonel IVF geri kalanına ise ICSI yapmayı tercih ederler. Öncelikle IVF'den elde edilen embriyoların transfer edilmesi önerilmektedir.

ICSI; tek bir spermatozoanın oosit içerisine mikroskop altında mikroenjeksiyonudur. IUI için yıkama sonrası ileri motil en az 5 milyon spermatoza gerekmekteyken, ICSI'de tek bir spermatozoa bile yeteli olur. Ancak gerek kanıta-dayalı tıp gerekse maliyet açısından her infertilite olgusunda ICSI yapılması hatadır. Özellikle tetkik sonuçları erkek faktörüne işaret ediyorsa veya daha önceki fertilizasyon denemeleri başarısız kalmışsa ICSI düşünülmeli, izah edilemeyen infertilite ve kadın faktörü olgularda doğrudan ICSI'ye geçilmeyip, diğer yöntemler denenmelidir.

Aşağıdaki durumlarda ÜYT endikasyonu vardır:

· Ürolojik ya da medikal tedavilerin başarılı olmadığı durumlar
· İzah edilemeyen infertilite olguları
· Temel sperm parametrelerinde orta ya da şiddetli bozukluk bulunması
· Sperm fonksiyon testlerinde patolojik sonuç alınması

Sperm yıkandıktan sonra ileri motil (a+b kategorisinde) total sperm sayısı >5 milyon ise 4-6 siklus IUI ile tedaviye başlanılır. Ancak kadının yaşı >35 ise, IVF/ICSI tercih edilebilir. Total motil sperm sayısının <5 milyon ve morfolojisinin de %4-%14 arasında olduğu olgularda konvansiyonel IVF önerilir. Sperm konsantrasyonu arttıkça, fertilizasyon başarısı da artmaktadır.

ICSI ise i) total motil sperm sayısının < 1.5 milyon olduğu; ii) sınırda ya da düşük sperm konsantrasyonu ile birlikte normal sperm morfolojisinin de <%4 bulunduğu; iii) hemizona testinde (HZA) sperm-zona pellusida bağlanma kapasitesinin <%30 olduğu; iv) sperm parametrelerinin bozuk olduğu ve IUI ile başarısız kalındığı; v) antisperm antikor pozitif olup IUI ile cevap alınamadığı; vi) daha önce yapılan konvansiyonel IVF ile fertilizasyonun sağlanamadığı olgular ile vii) testis ya da epididimden spermin elde edilip ICSI planlanan olgularda endikedir. Şiddetli oligoastenoteratozoospermi bulunması ya da sperm fonksiyon testlerinde fertilizasyon kapasitesinin ciddi bozuk çıkması durumlarında doğrudan ICSI önerilebilir. Özellikle 35 yaş üzeri kadınlarda ICSI hem cost-efektif hem de zaman kaybını önleyen bir yöntem olma özelliğindedir.

Hafif ya da orta şiddette erkek faktörüne bağlı infertilitesi bulunan çiftler için IUI veya IVF uygun bir tedavi seçeneğidir. Maliyeti daha az olduğundan IUI sıklıkla ilk alternatiftir. Eğer sonuç alınamazsa IVF/ICSI'ye geçilir. Manipülasyon yapılmadan spermin oositi fertilize edemeyeceğine inanılıyorsa, o zaman tedaviye ICSI ile başlanılabilir. Bu durum, IUI veya standart IVF için yetersiz sayıda motil spermin bulunduğu şiddetli erkek faktörü infertilite olgularını içerir. Ayrıca, sperm fonksiyon testleri bozuk çıkan olgular da IUI yerine IVF/ICSI ile tedaviye başlayabilirler. Eğer başlangıç tedavisi olarak IVF/ICSI yapılmış ama fertilizasyon görülmesine rağmen gebelik gelişmemiş ise, daha sonra yine IVF/ICSI ile devam etmek yerine çiftler IUI'ı düşünebilirler.

ÜYT'de kullanılmadan önce semenin hazırlanması gerekir. Bu yöntemlerin hepsinde de seminal plazma ortamdan uzaklaştırılırken, motilitesi bulunmayan spermler ve lökositler elimine edilerek motil sperm seçimi yapılır.

Spermin yıkanarak hazırlanmasında sıklıkla 4 metod kullanılır:

1. Swim-up (yüzdürme) tekniği
2. Standart yıkama yöntemi (santrifüj ve yüzdürme)
3. Gradient tekniği
4. Mini-gradient yöntemi

Swim-up (yüzdürme) yöntemi: Tüm ejakulat 0.5-1 ml'lik fraksiyonlar halinda ayrı ayrı konik tüplere konulur. Üzerlerine sperm yıkama mediumu eklenir. Tüpler 37oC'da 1-2 saat süreyle %5 karbondioksitli ortamda 45o eğimli pozisyonda inkübe edilir. İnkübasyon sonunda üstteki 1ml'lik kısım pipetle alınarak kullanılır. Bu yöntemin sakıncası, ileri derecede oligozoospermi ya da astenozoospermi olgularında yeteri kadar sperm elde edilememesidir.

Standart yıkama yöntemi (santrifüj ve yüzdürme): Likefiye olmuş semen konik bir tüp içerisinde 1 : 1-2 volüm oranında sperm yıkama mediumu ile karıştırılır. 200-300 x g'de, 10-15 dakika santrifüj edilir. Üstteki supernatant kısmı atılarak, dipte kalan pellet medium ile tekrar karıştırılarak kullanılabilir. Bu işlem 2 kez tekrarlanabilir ya da ileri derecede oligozoospermi olgularında sadece 1 kez yapılarak bırakılır. İstenilen olgularda, alttaki pellet kısmının üzerine 1-2 ml medium konularak, 37oC'da 1-2 saat süreyle %5 CO2 ortamında inkübe edilir ve daha sonra üstteki 1 ml kısım pipet yardımıyla alınarak kullanılır. Bu şekilde daha fazla sayıda motilitesi iyi sperm elde edilmiş olunur.

Gradient tekniği: Burada silica partiküller içeren gradient mediumlar kullanılır. 15 ml'lik konik tabanlı Falcon tüpü içerisine, aşağıdan yukarıya doğru her birinden 1 ml olacak şekilde %90, %70 ve %50'lik gradient solüsyonları üst üste konularak 3 tabakalı yıkama yapılabilir veya sadece 2-3 ml %80 ve 2-3 ml %40'lık iki tabaka ile hazırlanmış yıkama da kullanılabilir. En üstteki tabakanın üzerine, her bir gradient tabakası için 1 ml olacak şekilde, 2-3 ml likefiye olmuş ejakulat sarsmadan bırakılır. 200-500 x g'de 10-20 dakika santrifüj edilir. Daha sonra, en alttaki fraksiyon (kullanılan gradient miktarına göre 1 ya da 2-3 ml) geride bırakılarak üstteki supernatant kısmı bir pipetle aspire edilerek dışarı atılır. Dipte bırakılan kısım, 1 : 1 volüm medium ile karıştırılarak yukarıda tarif edildiği şekilde yıkanır ve altta toplanan pellet kullanılır.

Mini-gradient yöntemi: İleri derecede oligozoospermi olgularında yukarıda tarif edilen gradient tekniği modifiye edilerek uygulanmalıdır. Her bir gradient tabakasından 0.3 ml konulur. Burada kullanılacak sperm, önce 100 x g'de 10 dakika yıkanmalı ve bu şekilde volümü azaltılmalı, daha sonra gradient solüsyonlarının üzerine konulmalıdır. İşlemin diğer basamakları aynen uygulanır.

Gradient yöntemlerinde, spermler partiküllerin arasından aşağıya doğru yüzerek dipte toplanırlar, yani sadece gravidite değil spermatozoanın kendimotilitesi de sperm seçiminde etkili olur. Ayrıca bu yöntemde, akrozom membranı üzerine olan mekanik etkinin de fertilizasyonu arttırıcı etkisi bulunduğu ileri sürülmektedir. İmmatür hücrelerin ve lökositlerin de ortamdan uzaklaştırılmaları, bunlardan açığa çıkabilecek serbest oksijen radikallerini azaltarak, fertilizasyonu düzeltiyor da olabilir. Bir diğer önemli husus ise santrifüj hızıdır. Yüksek hız kullanılırsa, immotil spermler ve debrisler de dibe çökebileceklerinden, kaliteli sperm elde edilmesini önleyebilir.

Gradient yönteminde gradient solüsyonları üzerine sperm konulduktan sonra uygulanacak santrifüjün süresi çok önemlidir. Öncelikle motil olan spermler dipte toplanacağından, sürenin uzaması halinde nonmotil hücreler ve debrisler de dipte birikeceklerdir. Genel olarak, normal sperm parametrelerinde 10-20 dakika, orta derecede bozulmuş olanlarda 10-30 dakika, ileri derecede bozuk sperm örneklerinde ise 15-45 dakika santrifüj edilmeleri önerilir. Viskozitesi artmış spermler, motilitesi %20'den az olan spermler ve hücre sayısı 20 milyon/ml'den fazla olan spermlerin de uzun süreli santrifüj edilmeleri gerekir. Normal morfoloji oranları düşük spermlerin ise daha kısa süreli santrifüj edilmeleri uygun olur.

DEVAM